Accidentes de la vida cotidiana

DR. Jorge buccino

Médico intensivista de UCM

La mayoría de las lesiones eléctricas que afectan a los adultos tienen lugar en un ambiente ocupacional. En pediatría, en cambio, se producen en el hogar cuando el niño muerde un cable eléctrico, introduce un objeto en el toma corriente, toca un cable expuesto de un aparato, etc.

En forma puntual las lesiones se producen por la descarga de un rayo. Éstas últimas adquieren ciertas peculiaridades que obligan a un manejo diferente, aunque las lesiones producidas reconocen un mecanismo similar.

La corriente eléctrica produce efectos directos a nivel de las membranas celulares y el músculo liso vascular. Ello causa a nivel de los músculos la despolarización de la membrana celular, con una fibrilación y tetania, que consiste en una contracción no armónica ni ordenada de las fibras que constituyen el músculo.

El segundo efecto básico está dado por las quemaduras que resultan del calor desprendido por la conversión eléctrica en energía calórica.

Distintos factores determinan el carácter y severidad del traumatismo eléctrico, dependiendo de la magnitud del voltaje y de la resistencia de los tejidos a los que haya alcanzado el flujo de la corriente, ya que su resistencia/conductividad es variable. Los tejidos, en orden decreciente de resistencia al flujo eléctrico, son: hueso, grasa, tendones, piel no húmeda, músculo, sangre y nervio.

EN CASA Y EN EL TRABAJO. En el ámbito doméstico y laboral la gravedad de las electrocuciones depende del tipo de corriente, siendo más peligrosa la alterna que la continua.

La duración del contacto y el punto de descarga también son determinantes de gravedad: el trayecto más peligroso es el transtorácico y de mano a mano. La tensión alta o la descarga prolongada pueden vencer la resistencia que oponen la piel y la grasa.

El contacto con corriente alterna a 60 ciclos por segundo (la mayoría de las fuentes domiciliarias y comerciales) puede producir la contracción tetánica de los músculos esqueléticos, impidiendo al individuo liberarse de la fuente de descarga.

El carácter repetitivo de la corriente alterna aumenta la posibilidad de que atraviese el corazón durante la fase de recuperación vulnerable del ciclo cardíaco. De ese modo puede producirse un paro por fibrilación ventricular.

Otro mecanismo de lesión tiene lugar por la destrucción muscular que da lugar a grandes liberaciones de potasio y proteína muscular (mioglobina) que causan daños secundarios.

El paro respiratorio es frecuente, ya sea por inhibición del comando encefálico bulbar que estimula los músculos respiratorios o bien por la parálisis de los mismos músculos respiratorios (diafragma), que pueden encontrarse tetanizados en forma prolongada durante varios minutos luego de la descarga. A veces el paro respiratorio primario por hipoxia (falta de oxigenación) lleva al paro cardíaco por fibrilación ventricular.

En estos casos de paro cardiorrespiratorio (PCR), el paciente aparece en apnea (sin movimientos respiratorios), sin conocimiento, con la piel morada y sin pulsos palpables.

DESCARGA POR RAYO. Todos los años las descargas eléctricas por rayos matan a cientos de personas en todo el mundo y lesionan a muchas más. Las lesiones por rayo tienen una mortalidad de entre el 30 y el 70 por ciento. La NASA determinó que existe en el planeta una distribución heterogénea en la caída de rayos que parecería respetar más las zonas de los polos y sus adyacencias. En Uruguay, en el último lustro (2000-2004) se produjeron entre 10 y 12 muertes por esta causa, con predominio en la zona rural.

Las lesiones producidas por el rayo pueden ser directas o indirectas. Las primeras suelen ser más limitadas que las producidas por electrocución. Las indirectas se causan por onda expansiva proveniente de un lugar próximo a donde ha caído el rayo, o bien, por rayos secundarios o centellas, en los que la electricidad llega a la víctima a través de otro objeto que recibe inicialmente la descarga. Esta es luego transmitida por la humedad del aire, a modo de arco, como sucedió recientemente en la playa Malvín. El "fenómeno centella" puede tener lugar por otros materiales conductores como el agua o el metal.

El rayo actúa como una descarga masiva instantánea de corriente directa (100 a 200 millones de voltios en 1 a 100 milisegundos), que despolariza simultáneamente todo el músculo cardíaco (miocardio) impidiendo su contracción.

El paro cardíaco puede persistir por el paro respiratorio concomitante por espasmo de los músculos torácicos y por inhibición del centro respiratorio encefálico. Esto puede mantener el paro cardíaco por falta de oxigenación (hipoxia) del miocardio. La descarga de adrenalina es otro mecanismo que coadyuva a que se mantenga el miocardio fibrilado, con contracciones anárquicas no coordinadas de las fibras musculares.

Las lesiones neurológicas producidas por el rayo pueden ser directas sobre el cerebro (daño sobre la mielina y pequeños vasos) o indirectas por hipoxia, edema e hipertensión endocraneana.

Ante una electrocución, la primera medida es llamar al sistema de emergencias local y enseguida se deben iniciar las medidas de reanimación.

Luego de desconectar a la víctima de la fuente de energía eléctrica, se debe evaluar la situación cardiorrespiratoria comprobando si existen movimientos respiratorios y pulsos arteriales.

En caso de paro cardiorrespiratorio en víctimas jóvenes y sin alteraciones previas, a menudo deben extremarse las maniobras de apoyo pues tienen amplia chance de recuperación.

Estas maniobras deben iniciarse inmediatamente con apoyo respiratorio boca-boca y masaje cardíaco externo, si no existen movimientos respiratorios y/o pulsos arteriales respectivamente. Luego, el equipo médico podrá complementar y suplementar esas maniobras iniciales.

Es preciso sospechar lesiones asociadas (ligamentos, músculos, fracturas) por lo que será conveniente proteger e inmovilizar la columna durante las maniobras.

Conviene retirar ropas, calzados y cinturones quemados para prevenir daño adicional por calor.

En caso que el paciente presente pérdida de conocimiento, el equipo médico deberá canalizar precozmente la tráquea con un tubo para prevenir obstrucciones de la vía aérea por saliva o por vómito.

El médico deberá también monitorizar la actividad eléctrica cardíaca por el riesgo de fibrilación.

Para prevenir los daños secundarios por liberación de potasio y mioglobina muscular, el afectado deberá recibir una perfusión intravenosa de líquidos en volúmenes altos, asociados a otros fármacos que aseguren una diuresis abundante.

Si el paciente está dolorido debe ser analgesiado. Luego, si es necesario, debe encararse la cirugía de las lesiones.