Del estado de coma es difícil salir ileso, pero cuando se logra da paso a una segunda oportunidad. Basta vivir, para poder contarlo.
Graciela Bertrán dice que la que se durmió fue una y la que se despertó fue otra. En el ínterin no hubo una noche de sueño común y corriente. En el medio hubo 15 días en estado de coma en el CTI del Casmu. Fue una suerte de paréntesis oscuro y a la vez un quiebre positivo. O al menos así lo puede ver y sentir más de diez años después. El accidente de tránsito que la dejó en esa situación ocurrió un día de agosto de 2005, pero Graciela (65) no recuerda exactamente cuál. Ella viajaba en el asiento del acompañante cuando el que entonces era su pareja chocó contra una columna en la rambla portuaria. "Y la columna cayó encima del auto y encima de mí". Además del traumatismo de cráneo, que fue su lesión más grave, se fracturó la pelvis en cinco partes, se quebró la clavícula y una pierna le quedó "maltrecha".
"Estoy viva gracias a que vino el SUAT, que fue el que hizo la primera traqueotomía y me intubó. Pero los primeros en llegar fueron los bomberos, que me rescataron y me sacaron del auto. Para mí ellos son fabulosos... ¡porque te sacan de cualquier lado!". Sin embargo, esos son cuentos de cuentos. Porque de todo el evento Graciela no recuerda absolutamente nada. La primera imagen de su segunda vida, como suele bromear, es la de un enfermero que la levanta a upa y la coloca en una camilla para llevarla a rayos. Dice que no vio "el túnel", ni "caminos", ni "luces". Pero está convencida de que nació de nuevo. "Yo siempre fui muy responsable en mi trabajo, pero era una persona bastante tímida y muy metida para adentro. Y a partir del accidente no me callo más. Se murió la que tenía baja autoestima, porque ahora digo lo que pienso y hago lo que tengo ganas. Hice años de terapia, pero además me sale así…".
Los accidentes de tránsito, donde los golpes en la cabeza son moneda corriente, están entre las principales causas de coma no inducido. Pero este "estado de inconsciencia profunda" también puede ser consecuencia de virus, afecciones respiratorias graves y, sobre todo, enfermedades cardiovasculares, como infartos o hemorragias cerebrales y hasta paros cardíacos. Para el profesor adjunto de medicina intensiva del Hospital de Clínicas Arturo Briva, "la situación más grave" es cuando la propia enfermedad genera el coma. "Es uno de los momentos de máxima vulnerabilidad de la persona. Cuando en un paciente que va a cirugía se induce el coma, es una situación controlada. Pero cuando la enfermedad te genera el deterioro de conciencia y perdés el control de tu cuerpo, se pueden generar un montón de complicaciones".
Más allá de matices y singularidades, el paraguas de "grave" cubre sin distinción todas las situaciones. De su experiencia como director del CTI del Hospital Maciel, Homero Bagnulo, hoy jubilado, advierte que si el coma es producto de un accidente de tránsito, "la recuperación integral no es imposible pero el porcentaje de pacientes que la logran es menor".
En Uruguay no hay estadísticas sobre cuántos casos de coma corresponden a qué patología, dice el médico intensivista Gerardo Barrios, presidente de la Unasev. Sin embargo, sí se sabe que en un accidente de tránsito la mitad de los heridos recibe golpes en la cabeza. De esos traumatismos, entre 10% y 15% son tan graves que hacen que los pacientes ingresen a las unidades de terapia intensiva. "Por lo general se asocian lesiones en otras regiones del cuerpo, lo que llamamos politraumatismos, pero lo que tiene mayor valor predictivo en cuanto a complicaciones, estadía en CTI y evolución es la participación de la cabeza, eso se ve claramente", dice Barrios. Cuando el accidentado solo se golpea otras partes del cuerpo la mortalidad oscila entre 5% y 8%. Si hay trauma en la cabeza, en tanto, el riesgo de muerte trepa a entre 35% y 38%.
Graciela, que es médica psiquiatra, sabe que su historia es la excepción. Mientras estuvo inconsciente, muchos la daban por muerta. Finalmente, una neuróloga amiga sugirió que probaran con una inyección de comitoína. El anticonvulsivo funcionó y Graciela despertó. Pasó los siguientes 30 días internada con un estado de "confusión mental". Cuenta que "decía cualquier cosa", con "el inconsciente" a flor de piel. En total, fueron diez meses de rehabilitación durante los cuales, entre otras cosas, tuvo que reaprender a caminar. Finalmente, pudo volver a vivir sola y a ejercer su profesión. "Después del accidente me convertí en mejor médica porque supe lo que era estar del otro lado". A partir de ahí le dio su número de celular a todos sus pacientes. "Entendí que el médico tiene que estar cuando el paciente te necesita. En definitiva, es una profesión de servicio".
Volver.
El despertar sorpresivo y sin secuelas que tanto ha mostrado Hollywood no es más que otra obra de ficción. De hecho, hace algunos años el "falso coma" de las películas impulsó al médico Eelco Wijdicks, de la Clínica Mayo en Rochester, Estados Unidos, a analizar detalladamente varios films para ver cuántos de ellos representaban con precisión la condición. Tras estudiar 30 casos, concluyó que solo dos, Mi secreto me condena (protagonizada por Glenn Close y Jeremy Irons, 1990) y La vida soñada de los ángeles (Francia, 1998), eran fieles a la realidad. El resto, tan solo una "gran caricatura".
"Eso que uno ve en las películas, que de un día para el otro el paciente se despierta y está bárbaro, pocas veces lo vi", afirma Bagnulo. Y cuando eso sucede, distingue, muchas veces se trata de casos vinculados a intoxicaciones o intentos de autoeliminación, donde la analgesia juega un rol fundamental. Desde que se recibió de intensivista, en el año 2000, a Briva nunca le pasó que un paciente "estuviera dos años en coma y mágicamente se despertara, se arrancara los cables y empezara a caminar".
En general, el despertar del coma es gradual. Antes de que eso ocurra, cualquier momento de lucidez —por más breve que sea— es buen síntoma. En el caso de los pacientes con traumatismo de cráneo, es habitual que pasen alrededor de cinco días en estado comatoso, a veces de forma espontánea y otras inducido por los médicos. En CTI la estadía ronda, en promedio, 15 días. "El despertar nunca es normal", explica Barrios, "porque el cerebro no empieza a funcionar normalmente de forma inmediata".
El senador José Carlos Cardoso (59) escapa a todas las estadísticas: tras un grave accidente en la Ruta 10, a la altura de Rocha, estuvo 45 días en coma. Era noviembre de 2015 y Cardoso viajaba junto a su esposa y su hijo, quienes tuvieron heridas más leves y también sobrevivieron. El legislador nacionalista se llevó la peor parte. La camioneta derrapó, volcó y él salió despedido varios metros, golpeando su cuerpo y cabeza contra el suelo. "Me acuerdo del accidente pero del período que estuve en coma nada... la última imagen que recuerdo es estar viajando hacia Valizas", cuenta hoy, momentáneamente con licencia médica de su tarea en el Parlamento. "Algunos pensaban que me despertaba y otros pensaban que me moría... y estaban deseando eso", dice y larga la risa, haciendo evidente la mejoría que le permite bromear con la tragedia.
Una vez despierto, recuerda ver y sentir a su esposa, María José Priliac, a su lado. "Ella estuvo todo el tiempo conmigo, conversando y dándome la mano, ayudándome a salir...".
Ante situaciones extremas, el rol de la familia es clave, coinciden los médicos consultados por Domingo. "En todos los enfermos y en todas las enfermedades, su lugar es central", afirma Bagnulo. Por su parte, Barrios, de la Unasev, también fomenta la presencia de los más allegados una vez que el paciente entra en la fase de recuperación. "No lo hacemos en la etapa inicial, cuando la situación es demasiado crítica, pero sí cuando la persona empieza la etapa del despertar. Ahí el contacto familiar es más intenso y lo consideramos positivo".
Como a los cachorros, ejemplifica Bagnulo, las caricias deben ser en la cabeza. "Ahora hay más evidencia de eso, pero nosotros de manera muy empírica a los familiares siempre les decíamos: Usted agárrele la mano y acaríciele la cabeza. No teníamos mucha idea, pero veíamos que eso servía", recuerda el intensivista.
Cardoso asegura que el accidente no solo le cambió la vida sino la forma de encararla. "Incluso los valores, hoy tengo valores que antes no tenía", cuenta. "Valoro más mi vida, cuido más a mi familia. Te das cuenta de que la vida es una pasada, que uno está un rato acá y después se va... por eso hay que aprovecharla más. Y atender más a la familia, que es lo que antes yo hacía mal".
Aprender.
Hay una regla que se aplica a todos los pacientes que pasan por CTI: es muy difícil haber estado allí y volver a ser el mismo de antes. "Aun un paciente sin secuelas neurológicas, habitualmente se queda con toda la carga del estrés postraumático, de cómo conciliar el sueño, angustia, ansiedad... si a eso le agregás dificultades motoras, del lenguaje o de la comunicación, es muy difícil pensar que alguno recupere el 100% de su capacidad funcional", dice Briva.
Dentro de las secuelas neurológicas, la más grave es no despertar nunca. "A partir de allí se abre todo un abanico de diagnósticos que van desde el estado vegetativo persistente a cuadros de menor gravedad pero que implican que el paciente no pueda tener una relación adecuada con el medio que lo rodea". Ese, dice Briva con la dureza de la experiencia, es "el primer escalón" de secuelas. Pero hay muchos más.
Las dificultades en la comunicación —tanto para comprender como para expresarse— son frecuentes. También son habituales los trastornos en el manejo de la respiración o la deglución. En el caso de lesiones cerebrales estructurales, también se puede ver afectada la memoria y la capacidad de concentración. En ese sentido, es fundamental obtener imágenes —resonancias o tomografías— para saber desde el punto de vista anatómico cuál es el daño. "Cuanto más grave es la lesión en las imágenes peor es el pronóstico vital, hay más riesgo de que el paciente muera", dice Briva, "pero también, si sobrevive, hay más riesgo de lesiones funcionales o secuelas".
Los que tienen mejor pronóstico son los niños y jóvenes, que incluso tras estados de coma prolongados pueden lograr una recuperación total, dice Bagnulo. Como ejemplo, recuerda el caso de un chico que fue atropellado por un auto y tras 60 días en coma despertó y se recuperó. "Eso puede pasar pero en gente joven. En adultos, a medida que vamos siendo más viejos, es difícil... pueden recuperar mucho pero nunca igual que un niño".
A Cardoso le tomó un año —que es el plazo que los médicos suelen marcar como meta— volver a sentirse bien. La rehabilitación comenzó en el Hospital Británico, donde estuvo internado tras el accidente, y continuó en su casa, en La Paloma. De la mano de fisiatras y fonoaudiólogas trabajó la escritura, que fue el área que resultó más afectada. "Me cambió totalmente la letra y me cuesta mucho escribir, no respeto los renglones, me tiembla el brazo... tengo una dificultad para hacer los trazos que es consecuencia del golpe", cuenta. Aunque había vuelto a conducir —e incluso había viajado al exterior— en diciembre tuvo una recaída que lo volvió a alejar de la actividad pública. Ahora le hace más caso que antes a los médicos y espera los resultados de un examen para volver pronto al ruedo político.
Para Graciela la rehabilitación fue física y emocional. Las múltiples fracturas la dejaron en silla de ruedas, después con andador y luego con muletas. Hoy solo usa plantales, bromea. Pero el accidente también la hizo replantearse su vida. Empezó una terapia que duró diez años y la "ayudó mucho". En el medio, tuvo cáncer en las amígdalas, al que también sobrevivió y que le sumó alguna cicatriz. "Me hicieron quimioterapia, después radioterapia y después me quedé afónica. ¿Qué voy a hacer? Pero estoy en dos patitas, seguí trabajando muchos años más y me jubilé en diciembre de 2016". Una de las cosas que más disfruta es celebrar sus cumpleaños con esos "amigos de fierro" que la ayudaron a salir adelante. Por eso, al año siguiente del accidente hubo doble festejo y a lo grande. "En el primer aniversario de mi otro nacimiento, quiero que juntos celebremos la felicidad de esta vida", decía la invitación. Hubo discurso, brindis y baile. Porque, ¿quién dijo que las segundas partes nunca son buenas?
Las estrellas, del cine a la vida real.
Más allá del cine, el coma y los famosos también han generado historias en la vida real. Aunque los casos más sonados son los que no tienen final feliz —como el de Gustavo Cerati, quien padeció un accidente cerebrovascular que lo dejó en coma por cuatro años—, hay muchos que vivieron para contarlo. Dos de los casos más recordados son el de Steve Wonder en 1973 y Sharon Stone en 2001. En 2014 y debido a complicaciones del sistema respiratorio, el cantautor Cacho Castaña estuvo en estado de coma una semana y luego 30 días internado. "Realmente no la pasé bien... Pero bueno, la vida sigue, no te podés quedar mirando para atrás ni mirando mucho para el futuro".
Los distintos grados de conciencia.
El coma es un estado de inconsciencia profunda en el cual la persona está viva pero es incapaz de moverse o responder a su entorno. Esta situación puede ocurrir como complicación de una enfermedad subyacente o como resultado de lesiones, como un traumatismo craneoencefálico. Para evaluar de manera práctica el nivel de consciencia de las personas, en 1974 los médicos Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, crearon la escala de Glasgow. Esta herramienta se emplea durante las 24 horas siguientes al episodio y evalúa tres parámetros: la capacidad de apertura ocular, la reacción motora y la respuesta verbal. Sin embargo, el coma más frecuente es aquel inducido por el médico a través de sedación o analgesia, explica el intensivista Arturo Briva. "Lo que hacés es generar el coma porque buscás cierto grado de reposo o porque te permite ganar tiempo mientras el paciente termina un antibiótico o se recupera de una cirugía", explica.
De la muerte a la recuperación, pasando por la mano de Dios.
"Cuando a un traumatismo de cráneo se le asocia otro como el de tórax, la situación es bastante más compleja. Esa combinación es la que más está vinculada a la muerte de los pacientes", dice Gerardo Barrios.
"Cuando el coma se extiende por mucho tiempo se habla de un estado vegetativo persistente. De esa situación hay pacientes que pueden pasar a un estado de mínima conciencia e incluso despertar, pero es raro", distingue Homero Bagnulo.
"En la mayoría de los pacientes que salen con secuelas motoras o de la conducta nos manejamos con un plazo de un año porque entendemos que debemos dar ese tiempo para ver hasta dónde llegamos con la recuperación", dice Arturo Briva.
"Fue como que hubiera nacido de vuelta. A partir de ahí no me callo más, se murió la que tenía baja autoestima, ahora digo lo que pienso y hago lo que tengo ganas", reflexiona Graciela Bertrán, quien estuvo 15 días en coma.
"Cuando me muestran fotos del accidente me parece increíble. Como creyente, pienso que Dios me salvó, puso su mano y me sacó de ahí", cuenta el senador nacionalista José Carlos Cardoso, accidentado en 2015.
REHABILITACIÓN.
El mayor debe: el después.
La rehabilitación —con la fisioterapia a la cabeza— es el área en la que Uruguay ha invertido menos y que más se debería jerarquizar, coinciden los médicos intensivistas consultados por Domingo. "En los últimos 30 años la medicina intensiva se ha complejizado, ha adquirido equipamientos, y ha evolucionado en un montón de cosas, pero la fisioterapia no ha podido acompañar ese proceso dentro del CTI", opina el profesor adjunto de medicina intensiva del Hospital de Clínicas Arturo Briva. Para él, las instituciones de salud presentan "un déficit de los cuidados y la recuperación" posteriores a la internación en CTI. "Tenemos la necesidad de tener estructuras de rehabilitación que puedan acompañar las necesidades de los enfermos en las distintas etapas", agrega.
El exdirector del CTI del Hospital Maciel, Homero Bagnulo, coincide en que Uruguay "casi no tiene" rehabilitación para los pacientes que salen del coma. "Esa es la razón por la que muchos enfermos de acá van al Fleni en Argentina, a Brasil o Cuba, donde en realidad lo que hacen es mucha rehabilitación. Allí les ponen un fisioterapeuta que está horas y horas, porque el tema de esto es tenerle una gran dedicación al enfermo".
Para Briva, el problema es la combinación entre que hay pocos profesionales dedicados a la fisiatría y con sueldos "poco tentadores" para hacer una tarea que "es de gran entrega" personal, anímica y física. "Estás batallando con pacientes que tienen todo en contra para salir adelante. En un año los avances y las mejorías a veces son muy pequeñas comparadas con las expectativas iniciales, entonces hay que manejar una gran carga de frustración tanto del paciente como de su familia".
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