Leyes inconvenientes (III)

ISAAC ALFIE

La realidad nos muestra un gobierno sin agenda común. Todo se reduce a impulsar viejas ideas de sectores, donde cada uno de ellos quiere "sacarse el gusto". El resultado es una negociación interna donde se "intercambian figuritas", que luego se traducen en leyes o decreto, desde inocuas hasta importantes. Lo malo de todo eso es que cada ley apunta para un lado diferente, sin una "corriente principal" ni marco armónico que las guíe. Al final una hace fuerza para el este, otra para el oeste. Si fuera meramente física y las fuerzas fueran iguales, quedaríamos en el mismo lugar, pero no todas las medidas pesan lo mismo y además estamos en el reino de las ciencias sociales, por tanto las consecuencias son distintas. Desde el punto de vista económico la carencia de rumbo único genera peores consecuencias que tener uno mediocre. Por cierto que nada buenas. Entre estas leyes, he estado analizando algunas que entiendo más perniciosas por sus efectos de largo plazo. En esta columna abordaré las relacionadas con la salud. Al respecto, hasta el momento hay dos leyes aprobadas en el Senado, -restando aún su trámite por Diputados- y otra que, hasta donde conozco, está en etapa de borrador. De esta última (el Sistema Nacional Integrado) no formularé comentarios porque si el texto definitivo tiene mera similitud con el borrador, estaríamos ante un problema de dimensiones a priori inconmensurables, cuya solución, si una nueva administración pretende cambiarlo en plazos breves, sería prácticamente imposible.

LAS LEYES. Las normas que tienen media sanción son: a) la primera, que crea un nuevo ente autónomo (EA) de la salud, básicamente cambiando de nombre al actual servicio descentralizado que funciona dentro del propio MSP, b) la segunda ley, se excusa en crear el Fondo Nacional de la Salud (Fonasa) aunque en los hechos meramente incorpora a unos pocos funcionarios públicos al sistema de Disse, a la vez que genera recursos para el MSP.

ANÁLISIS. La ley que crea un nuevo EA dentro del artículo 220 de la Constitución, más allá que su redacción parece de escolares, con enormes carencias y omisiones, no cambiará en nada la prestación del servicio. Su innovación es un Directorio con representantes de los gremios y "los usuarios", conjuntamente con la posibilidad de enviar su presupuesto por separado, independiente de la opinión del Poder Ejecutivo, como lo hace el INAU, la ANEP o la Universidad de la República, lo que generará un sinnúmero de problemas. Sobre la integración del Directorio, sólo basta con recordar que la inspiración de ello es la filosofía fascista, donde se gobierna con las corporaciones, obviamente afines amarillas. La confusión es grande, una cosa es que se deba escuchar a quienes directamente están involucrados en las tareas y otra muy distinta es que los propios interesados, con el dinero de toda la sociedad, lo use a su gusto (interés) y discreción, sin ningún tipo de responsabilidad, más allá de las de cualquier ciudadano. Pese a todo, esta es una ley que se revierte sin mayor trauma con otra.

La norma que crea el Fonasa tiene efectos más complejos, tanto a corto como a largo plazo. A su vez muestra enorme confusión en el uso de instrumentos para lograr determinados objetivos y facultades discrecionales para el PE y en especial el MSP, realmente inconvenientes.

Su justificación es que habrá 26.000 nuevos beneficiarios del sector público. Es posible que los haya, pero seguramente no serán 26.000 nuevos afiliados al sistema, porque la enorme mayoría de ellos hoy ya lo están. Esto se debe, entre otras cosas, a que los que hoy no reciben subsidio de ningún tipo dentro del sector público corresponden al grupo de sueldos más altos de la Administración Central y, en general, son profesionales. Entonces es claro que en gran medida se le pagará el servicio de salud a quienes hoy lo abonan de su bolsillo, a un costo de U$S 12 millones. Pero la ley tiene otros aspectos preocupantes, más allá del aumento del gasto público que de una u otra forma todos pagaremos. En primer lugar se derogan las normas que establecen y dan certeza al importe que el BPS abona a las mutualistas (IAMC) por concepto de cuota mutual (Disse), pasando a establecerla "en forma conceptual". Cierto es que se utilizan los mismos conceptos que la ley anterior, pero evitando la cuantificación. La discrecionalidad del Poder Ejecutivo se convierte en absoluta y no solamente respecto al monto. En efecto, la propia ley faculta a que se abone dicha cuota, en función de cápitas que varían según sexo y edad, no sólo los involucrados en esta ley, sino a todos los que se paguen por Disse (640.000 aproximadamente), además de facultar al MSP a abonar "premios" a través de las cápitas (y como porcentaje de éstas), a aquellas IAMC que cumplen determinados indicadores financieros.

La confusión de roles es asombrosa. El costo es único y con él no se puede "jugar", en función de si se cumplen o no determinados parámetros, porque eso puede terminar en hundir más rápido una institución. El premio es otra cosa distinta, que jamás puede comprometer el flujo corriente. Son conceptos independientes que no pueden estar asociados porque sino habrá que hacer lo que al Ministerio de Salud Pública le parezca. ¿Es que el MSP sabe mejor que los particulares dónde están sus problemas? ¿Cómo se fija el pago justo en función de los costos, con premio incluido, o sin premio? ¿Alguna vez la planificación central resultó mejor que la individual? Se parte de la premisa que los particulares son todos tontos inútiles que necesitan a "Papá Estado" que les muestre el camino.

Por otra parte, las IAMC suelen usar como colateral el flujo de pagos que reciben del Estado, vía BPS, por el sistema de Disse. Las incertidumbres que la ley plantea reduce, el mercado dirá cuánto, el valor de ese flujo ofrecido como garantía contra préstamos. Ahora ese flujo se vuelve, en primer lugar, inseguro, lo que necesariamente baja el valor de la garantía y, en segundo término, dicha garantía disminuye aún más, porque ese flujo va a depender de la estructura etaria de las mutualistas -que es un factor variable a lo largo del tiempo- y del valor que se dé a la cápita, el cual es determinado de manera administrativa por el MSP. Cuando haya dificultades financieras en el Estado ¿quién garantiza que el valor de este pago no será una variable de ajuste? Un problema asociado con el pago de las cápitas, tan cual se plantea está en el hecho que se aplicará sobre un universo que no incluye el 100% de los afiliados al sistema, - aproximadamente un 40%- y por lo tanto puede generar pérdidas o ganancias sobre los ingresos actuales. En términos gruesos, los afiliados por Disse son más jóvenes que el promedio. Las empresas abonan al BPS la cuota promedio, pero éste le abonará a las IAMC según el sexo y la edad, siendo entonces probable que sobre dinero del actual aporte. En consecuencia, se van a detraer recursos a las mutualistas, que si les compensara por otro lado en función de su estructura etaria promedio, no generaría inconvenientes. Al no estar prevista compensación alguna, cabe preguntarse ¿cómo las IAMC van a financiar el gasto de su población de mayor edad? ¿Van a subir la cuota de afiliación individual al resto? Confieso que no veo otra manera de salir de esa situación.

La ley habla que los excedentes citados pasarán a ser recursos del MSP. En definitiva, de una transferencia del sector privado al público para hacer lo mismo que hasta hoy. En otras palabras un impuesto implícito a las mutualistas, bueno, a parte de sus usuarios, para aumentar el gasto del gobierno. Esta es la forma en que el MEF, soluciona sus problemas fiscales y el incontenible deseo de gastar.

Al respecto se argumentó que algunas IAMC saldrán beneficiadas del nuevo método, ya que subirán sus ingresos. Esto les compensaría, al menos en parte, las pérdidas en que incurrieron debido a alguna normativa reciente del Ministerio de Salud Pública en el sentido de eliminar totalmente el costo de las tasas moderadoras. Esto ocurriría, siempre dependiendo del valor de las cápitas, para aquellas IAMC que reciben cuota Disse por pasivos en importante proporción. Aquí se comete un dislate común entre los burócratas que quieren sustituir el comportamiento humano mediante sus iluminadas decisiones, cual es pretender corregir una distorsión con otra, lo cual sólo agrava la situación. En efecto, las tasas moderadoras, los tiques y órdenes, tienen un rol que cumplir, evitar el sobreconsumo. Son el deducible del seguro. No es racional compensar con mayor transferencia discrecional a una institución que cuenta con una población de mayor edad promedio, mediante la creación de un impuesto (sobreprecio) sobre una parte de quienes usan el propio sistema, cuando el problema lo generó el propio Estado fomentando el despilfarro de recursos, mediante un consumo innecesario.

En resumen, estamos en presencia de otra ley cuya capacidad de daño es demasiado grande para que el tamaño del mismo esté en las manos de uno o dos Directores o Ministros.