MUTUALISTAS PIDEN DINERO 

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El cimbronazo de la pandemia se hará sentir en varios sectores, pero seguramente a nivel sanitario será un antes y un después. Por primera vez en casi 15 años se pone a prueba el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) creado por el Frente Amplio, el cual está fuertemente atado a los aportes que pueda hacer cada uno de los trabajadores. Si crece el desempleo la recaudación cae, y la caja del Estado es la que debe afrontar el gasto. Entonces surge la pregunta: ¿es viable un sistema cuyo déficit cada vez es más grande?

En febrero, antes del Covid-19 y del cambio de gobierno, el desempleo se colocó en un 10,5%. Aún no se conocen los datos de marzo en adelante, pero es esperable un incremento puesto que son unos 200.000 los que hoy se encuentran en seguro de paro parcial o total, cuando antes de la pandemia eran 40.000. Si esta situación se consolida, Rentas Generales deberá poner más dinero y es previsible un importante trasiego de usuarios de las mutualistas a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).

El senador Daniel Olesker, uno de los creadores del SNIS, reconoce que un sistema de salud de estas características contiene “dos problemas en su diseño financiero”. Primero, justamente que está atado al trabajo: cuanto más desempleo, menos aportes. Y el segundo es que una persona joven aporta más de lo que el centro de salud gasta en él, al tiempo que un adulto mayor aporta mucho menos. Con una población joven esto no debería ser un problema; pero con una población envejecida como la de Uruguay, y con una tasa de natalidad cada vez más baja, sí es una dificultad, porque indefectiblemente va a faltar dinero. ¿Y quién paga lo que falta? Otra vez, Rentas Generales.

Veámoslo en cifras: En 2011 el 4,9% del dinero del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) salía de Rentas Generales, mientas que en 2019 esta cifra pasó a representar el 23,6%. Los números rojos pasaron así de US$ 65 millones a US$ 716 millones (ver infografía). Se trata, entonces, de 1,2% del Producto Bruto Interno (PBI).

Olesker, que fue ministro de Salud Pública y de Desarrollo Social durante los gobiernos del Frente Amplio, advierte que cuando se creó el sistema se hicieron varios simulacros proyectando lo que podía pasar ante un aumento de desempleo. “La economía es cíclica y lo que hicimos fue analizar esos ciclos. Lo que no imaginamos era que iba a haber una pandemia”, admite el senador.

“Estimamos que cuando el Fonasa abarcara a todo el mundo, que es lo que pasa ahora, iba a estar en un 25% lo que tenía que poner Rentas. Pero por los cambios demográficos no hay duda que de acá a 2050 el aporte va a seguir creciendo. Es algo que pasa en todo el mundo, en todos los países con sistemas ‘fonaseados’; pasa en Canadá, en Israel y en Europa; no es algo dramático”, agrega.

Sin embargo, algunos sí advierten que esto implica un drama, o al menos un replanteamiento de cómo se sigue adelante con este sistema. La Junta Nacional de Salud (Junasa) ya recibió en las últimas semanas solicitudes de mutualistas que piden rescates económicos, al tiempo de que se preparan para presentar la semana que viene una queja pues dicen que no están recibiendo dinero por miles de usuarios que hoy están en seguro de paro.

La Federación Uruguaya de la Salud (FUS), que representa a los privados, teme que una caída de los afiliados implique una reducción de los puestos de trabajo, y esperan una negociación colectiva a su entender modesta, lo que significa recuperar lo que se fue del bolsillo de los trabajadores por el aumento del dólar y la suba de las tarifas.

En el sector público, en tanto, ASSE se alista para recibir una oleada de nuevos usuarios, lo que deberá implicar indefectiblemente un incremento de los recursos humanos, sobre todo en el interior donde hacen falta más especialistas.

Mientras, la Federación de Funcionarios de Salud Pública (FFSP) reclama que se dote a los hospitales de más presupuesto para afrontar lo que se viene.

“Si el número de usuarios cae tendremos que adecuar estructuras. Hay que ver la viabilidad de las instituciones”, alertan sin medias tintas desde la Asamblea de Mutualistas de Montevideo, que engloba tanto a empresas de la capital como del interior (Médica Uruguaya, SMI, Universal, Cudam, Casmu, Cosem, Comeri (de Rivera), Hospital Evangélico y Círculo Católico).

Las instituciones están pidiendo que se lleve adelante un “mantenimiento de los padrones”, ya sea con una extensión del seguro de paro o a través de “un seguro sanitario”, por el cual los usuarios en caso de que sean despedidos igual sigan manteniendo a su prestador de salud.

El Frente Amplio también solicitó días atrás que se realice una extensión del seguro. “Es algo que estamos pidiendo, y en este contexto en el que varios usuarios podrían perder su cobertura sanitaria en medio de una pandemia se hace imprescindible. Pero no sé si lo van a hacer; considero que hay cosas que no se están haciendo bien”, señala Olesker.

En tanto, la Junasa ya analiza los pedidos de rescate económico de algunas instituciones privadas. Lo hace mientras revisa la situación financiera que el sector está atravesando y al mismo tiempo que evalúa la posibilidad de una partida de dinero extra para gastos impensados que puedan tener que ver con la pandemia.

Hace dos semanas la Junasa recibió un reporte por parte de cada una de las instituciones en el que se detallaron distintos aspectos del trabajo en medio de la crisis: la implementación de la telemedicina, la reprogramación de las cirugías y los protocolos para la vuelta a la atención en policlínica fueron los puntos más relevantes. No se les pidió una evaluación a nivel económico. Sin embargo, las mutualistas entregaron un relevamiento de gastos extraordinarios, lo que incluye entre otras cosas todo lo que debieron invertir en equipos de protección personal, los que a razón del Covid-19 han aumentado exponencialmente sus costos en todo el mundo.

Las sobretúnicas, los tapabocas y los guantes son mucho más caros hoy que en febrero pasado. Y desde las mutualistas sostienen que solo en lo que respecta la atención en domicilio, el encarecimiento de cada visita médica está en el entorno de los $ 1.000 debido a los materiales de protección.

“Se está evaluando si es necesaria una compensación económica. Hoy el Estado ya se hace cargo de todos los test diagnósticos, incluso se les está devolviendo dinero a instituciones que pagaron algunos de ellos. La clave está en si es equiparable lo que pagan a lo que están ahorrando”, advierten fuentes del Ministerio de Salud Pública (MSP).

Es decir, el gobierno intenta determinar si el ahorro en, por ejemplo, cirugías que no se hicieron, compensa o no el dinero que los prestadores no están recibiendo por el pago de tickets o por una cantidad de situaciones que ellos atienden y que hoy no se generan. Por ejemplo, al no haber deporte no hay lesiones, no hay pacientes que necesiten ver especialistas y no hay pago de tickets.

Las mutualistas, en tanto, sostienen que las intervenciones que no han hecho hasta ahora no implican un ahorro, porque solo se difieren para más adelante.

Jorge Bermúdez, quien se ganó el apodo de “Fogata” por su supuesto mal genio a la hora de negociar, suena calmo del otro lado del teléfono. Hace algunas semanas su sindicato, la FUS, denunció una ola de despidos. Luego se supo que eran en su gran mayoría funcionarios administrativos que se encontraban sin tareas por el Covid-19. Fueron 980 personas y el problema se solucionó luego de que las instituciones se comprometieran a retomarlos a sus cargos. “Eso se arregló, ahora hay que ver lo que se viene. Uno puede meter la cabeza debajo de la tierra como su fuera un avestruz, pero de todos modos el problema va a estar: si se pierden afiliados los trabajadores vamos a estar en dificultades”, asume el dirigente sindical.

El 30 de junio vence el convenio colectivo y Bermúdez se apresta a negociar en plena pandemia, por eso advierte que una posibilidad es “hacer que esto no existe” y reclamar un aumento de salarios, y la otra es “plantear la defensa de los puestos de trabajo y el mantenimiento del salario real”. Aunque la FUS todavía no tomó una decisión, es claro que a su presidente la segunda opción le parece más coherente. ¿Pero es posible incluso mantener los puestos de trabajo y el salario en caso de perder afiliados? Desde las mutualistas repiten: “Si hay menos usuarios. hay que revisar las estructuras”.

 La Asamblea de Mutualistas de Montevideo presentará una queja esta semana al gobierno para advertir que hay afiliados Fonasa que están en el seguro de paro, pero el Banco de Previsión Social (BPS) no está pagando a los prestadores por su asistencia.

El sistema establece que cuando un usuario pasa al seguro mantiene su derecho al SNIS, y es el BPS el que cubre la cápita, tanto para él como para las personas que tenga a cargo. Sin embargo, las mutualistas advierten que en estas últimas semanas han recibido “miles de usuarios” que deberían contar con la prestación por estar en el seguro, pero figuran como dados de baja en el sistema.

“El sistema de alta automática que debería haber por pasar al seguro de paro, no funciona. A veces, si no lo detectamos, no se nos paga; cuando lo detectamos pagan, pero demoran entre uno y dos meses, lo que nos deja un agujero financiero en el medio. Esto es algo que pasa siempre, pero ahora se ve incrementado porque hay 200.000 personas en seguro de paro. Estamos hablando de miles de usuarios que están en esta situación. Estamos haciendo un estudio pormenorizado para llegar a una cifra concreta”, advierten desde la Asamblea de Mutualistas, y agregan que, de todos modos, cuando un usuario va a pedir asistencia y se detecta que se le dio de baja porque el BPS no avisó que pasaba al seguro, “igual se le presta asistencia”.

Hugo Odizzio, presidente del BPS, quien además integra la Junasa, advierte que no tenía conocimiento de que esto estuviera pasando, pero que si hay un error se va a solucionar a la brevedad.

“Hoy, en realidad, los centros de salud están recibiendo lo mismo que antes, porque BPS paga la totalidad del aporte aunque estas personas estén en el seguro de paro. Puede ser que haya un error y haya que revisarlo, pero me estoy enterando ahora. Quizá sea algo que se arrastra de la anterior administración, porque incluso se está cubriendo a unos 5.700 trabajadores no dependientes, a los que no les correspondería este derecho pero igual se les dio la cobertura por la pandemia”, se defiende Odizzio.

La única que se podría ver “favorecida” por esta situación (y las comillas son importantes) es ASSE, que obtendría una gran cantidad de nuevos usuarios. Hoy ASSE recibe al 37% de la población, 1.300.000 personas, de los cuales más de 175.000 son mayores de 65 años. Unos 500.000 aportan al Fonasa y prefieren la salud pública a la privada, mientras que unos 800.000 reciben atención de forma gratuita. De crecer el desempleo, los que pierdan el derecho al Fonasa deberán tomar una decisión: pagar la mutualista o atenderse gratuitamente en los hospitales públicos.

Leonardo Cipriani, presidente de ASSE, dice que “ya se está trabajando para aumentar la capacidad de todo”, y que “hay cosas que se están implementando por la pandemia y que llegaron para quedarse”. Se refiere, por ejemplo, al incremento de un 30% de las camas de CTI y a una serie de convenios con instituciones privadas para dar a los pacientes del interior atención domiciliaria.

En cuanto a la parte económica, advierte que se está evaluando una “redistribución de la plata, que sirva para pagar a más especialistas”.

“Nos estamos moviendo rápido porque se nos va a venir todo a nosotros”, dice Cipriani, que ha mantenido en las últimas semanas reuniones con jerarcas de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto y la Oficina Nacional de Servicio Civil, con los que ha conversado sobre la posibilidad de llevar a cabo algunas reestructuras que le den a ASSE flexibilidad para llevar a cabo contrataciones.

Martín Pereyra, presidente de la FFSP, advierte que no se trata de distribuir recursos, sino más bien de aumentar el presupuesto. “Estamos viendo que los seguros de paro que están no van a volver todos, y la afiliación a ASSE ante la caída de empleo va a subir. Es algo que vamos a discutir con el directorio para que el presupuesto sea acorde a la suba de usuarios que tengamos”, advierte el sindicalista.

Durante el pasado gobierno se hicieron evidentes las diferencias dentro del Frente Amplio entre los que consideraban que los números en rojo del Fonasa podían definirse como un déficit y los que no, pues advertían que la misma ley establece que parte del dinero para financiar el sistema salga de Rentas Generales. Olesker es uno de los que ha defendido esta última posición —que también es la del Sindicato Médico del Uruguay (SMU)—; sin embargo, Martín Vallcorba, asesor del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) durante la anterior administración, se refirió en 2016 ante la Comisión de Presupuesto al “resultado deficitario” del Fonasa.

En esa oportunidad Vallcorba dijo que desde 2011 se había registrado “un progresivo aumento del resultado deficitario, que partió de una situación relativamente equilibrada del año 2010”. Y que el responsable no era otro que el Poder Legislativo. Lo expresó de esta manera: “A partir de 2011, producto de decisiones adoptadas a nivel legislativo que implicaron el ingreso de colectivos que por su naturaleza y características son deficitarios, el resultado del Fonasa siguió una trayectoria de aumento de su déficit”.

Para Vallcorba el crecimiento exponencial del aporte de Rentas Generales al Fonasa se explicaba, entonces, por la incorporación que se hizo entre 2012 y 2015 de 580.000 nuevos usuarios. De estos, unos 300.000 son pasivos. Además, en julio de 2016 entraron 132.000 personas entre jubilados, pensionistas y sus cónyuges o concubinos.

Las críticas al sistema se hicieron escuchar fuertemente por jerarcas del actual gobierno. Es el caso del ministro de Defensa y médico, Javier García, que en una columna publicada en las páginas de El País en 2017, escribió: “Tenemos una herencia compleja llamada Fonasa. Recaudó a mano abierta pero fue un fracaso en su gestión, en sus resultados y en los servicios que prestó que sufren como nadie los que dicen defender. Los que no se pueden subir a un avión e irse a San Pablo o Estados Unidos. Los que esperan, entregados, en los corredores de hospitales y mutualistas”.

Odizzio advierte que aunque el problema del déficit es un tema de conversación entre los jerarcas del gobierno, hoy no hay un plan de modificar el sistema, aunque lo que sí se va a hacer es un estudio actuarial que serviría para predecir lo que va a pasar con sus finanzas durante los próximos años.

“El déficit del Fonasa, si uno lo mira en términos de macroeconomía, tiene un comportamiento de cierto paralelismo con el financiamiento de la seguridad social: una pirámide etaria donde la población adulta va teniendo cada vez un peso relativo superior. Justamente hablábamos el otro día en la Junasa sobre la necesidad de hacer unos estudios actuariales. El tema es más complejo que el déficit actual. Yo lo estoy viendo con una complejidad aún mayor en el mediano y largo plazo, puesto que es un gasto creciente”, advierte Odizzio.

Todo esto implica, también, un incremento del agujero del BPS, que en 2019 fue de más de US$ 600 millones. “El BPS hace décadas que es deficitario”, dice Odizzio. Y advierte que el golpe a las finanzas de la institución viene por varios lados, pues el 7% del IVA, que va a sus arcas, ahora representa menos dinero que antes debido a la caída del consumo.

“Es una situación difícil —continúa Odizzio—. Y todo esto lo que obliga es a generar un esquema de financiamiento, que irá de la mano del endeudamiento o de lo que sea, pero los compromisos asumidos se van a cumplir”.

Desde el MSP, en tanto, señalan: “Preocupa la posibilidad de que crezca el déficit del Fonasa, porque es incierta la duración de la pandemia y del período de baja del trabajo. El sistema de salud uruguayo está fuertemente atado al empleo, y si bien el seguro de desempleo funciona como un amortiguador, cuando esto se establezca se pueden generar impactos, porque va a afectar la cobertura no solo de las que hacen el aporte sino también del núcleo familiar. Es evidente que hay que revisar el sistema”.