Violencia latente en el consultorio

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XIMENA AGUIAR

Los médicos denuncian una creciente agresividad hacia el sector salud. Los pacientes, la violencia implícita en una atención inadecuada. Tras una sucesión de hechos extremos, la relación entre ambos pasó a primer plano.

La doctora entró rápidamente a a la casa, ya que la habían llamado por un ataque de convulsiones. Allí se encontró a un joven bajo los efectos del consumo de pasta base, agarrado por cuatro personas que intentaban impedir que se autoagrediera. Decidió sedarlo y, al acercarse, el paciente se zafó de sus familiares y la agarró de las piernas, intentando golpearla. Le dejó marcas de moretones por el forcejeo. La médica llamó a la Policía, y volvió a insistir ante la demora, cuando los familiares le contaron que el paciente, aún agitado, tenía antecedentes penales. La agresión, sucedida el miércoles de noche, motivó un paro de los centros de salud de la Red de Atención Primaria (RAP) por 24 horas.

Ese mismo día, en otro lugar, robaban un electrocardiógrafo de otra ambulancia. La semana anterior, un grupo de vecinos había insultado a la misma médica por no acceder a su pedido de realizar una internación compulsiva de un paciente psiquiátrico, contó la doctora, que prefirió dejar en reserva su nombre.

La tensión entre los médicos y los pacientes no es exclusiva del sector público o de las zonas más carenciadas. En su experiencia en una emergencia privada, también ha enfrentado situaciones difíciles en barrios como Pocitos o Carrasco, aunque allí la presión se ejerce más a través de cuestionamientos verbales y de amenazas de demandas judiciales, contó.

En la base de esta creciente tensión está el hecho de que "ha cambiado el relacionamiento médico paciente", afirmó la doctora. A una conclusión similar llegan los primeros documentos elaborados por la comisión interinstitucional sobre la violencia en la salud (ver recuadro), creada luego del asesinato del médico Pablo Gaudín Camacho, en Salto, efectuado por el esposo de una paciente que ese especialista asistió y que había fallecido.

"Un sistema sanitario cada vez más complejo y un paciente cada vez más informado, más autónomo y más exigente han hecho que la relación médico paciente, en permanente evolución, haya experimentado un cambio en los últimos años, al que ni uno ni otro han sabido adaptarse", sostiene el manual para manejarse en situaciones de potencial violencia, elaborado por la comisión.

De parte de los pacientes, también se siente el deterioro de esa relación. Las causas más frecuentes de reclamos de parte de los usuarios fueron las "irregularidades en la organización de los servicios" y las "dificultades en las relaciones interpersonales con médicos, enfermeros, administrativos y otros", señaló la directora del Área de Atención al Usuario del Ministerio de Salud Pública (MSP), Silvya Durán, en la primera Reunión Regional sobre Solución de Controversias entre Usuarios y Prestadores de Servicios de Salud, el año pasado.

Para los usuarios, los conflictos surgen cuando hay "una cierta ligereza en el trato" y ciertas "prácticas culturales que hay que reformar, como hacer un mal uso del tiempo del paciente", señaló Nelson Sena, presidente del Movimiento de Usuarios de la Salud. "No sólo son los usuarios exasperados que vienen esperando que les solucionen todo, también hay prácticas deficientes que todo el país conoce", afirmó.

Para los médicos, según el formulario de denuncia, algunas de las causas que pueden motivar situaciones violentas son: no indicar un determinado análisis o una certificación de incapacidad laboral, demoras en el tiempo en ser atendido y malestar por el funcionamiento interno de la institución.

En la misma comisión inter- institucional se notaron las diferencias: la representante de los usuarios que participaba en la comisión, Circe Artigas, se retiró por entender que el encare no era el adecuado cuando se repartieron unos documentos de trabajo en los que "se consideraba a las personas como díscolas, y se planteaba que ante una agresión se retirara de la sociedad médica a la persona y a toda su familia", contó.

Al plantear el tema a partir de las últimas agresiones realizadas por usuarios, "se deja de lado la violencia que existe desde el otro lado. Porque estábamos acostumbrados a que los doctores eran intocables, infalibles", señaló Artigas.

Desde el otro lado, Alfredo Toledo, presidente del SMU, también coincidió en la relevancia del cambio de expectativas. "Pasamos de un extremo, en el cual el médico era el único que tenía conocimiento, al otro, que tampoco es cierto, porque tener información no es saberla explicar. Hay que buscar el término medio", dijo.

Algo similar ocurrió con la idealización de los avances técnicos. "Pensamos que la tecnología y los avances científicos podían suplantar al contacto, hoy estamos viendo que no. El péndulo volvió al punto medio: sí hay que utilizar la tecnología, pero no perder, y desarrollar más, el diálogo y la comunicación con el paciente", afirmó.

Propuestas. Los médicos agredidos señalan la parte de responsabilidad que le compete a las instituciones de la salud. "Me siento desprotegida por parte del servicio. El sistema está fallando para el paciente y para nosotros", dijo la doctora que fue agredida esta semana.

El médico Jorge Bermúdez Belbussi, que fue agredido en enero, pensó durante su licencia médica algunas propuestas de mejora que presentará ante autoridades de Salud Pública y del Sindicato Médico. "Identificar a los usuarios agresivos", "tener en las ambulancias un botón de pánico conectado directamente con el 911" y realizar una campaña de información hacia la opinión pública, para adecuar las expectativas a las capacidades del servicio, son algunas de ellas.

"En Salud Pública (de Montevideo) tenemos 950.000 usuarios y 12 móviles, cuando la reglamentación para las emergencias privadas exige un móvil cada 10.000 usuarios", denunció. Si hay un retraso, el usuario culpa al médico, sin tener en cuenta eso, señaló.

Además, "el trabajador de la salud no está asegurado frente a una eventualidad. Si hubiera quedado con invalidez, nadie me pagaba nada", dijo.

Desde el Sindicato Médico, el primer paso a dar fue la elaboración de un formulario para llevar un registro de los hechos violentos. "Como no hay registro, a uno lo que le queda es la sensación subjetiva" del crecimiento de la violencia, señaló Toledo. Ahora, se busca crear grupos de apoyo, tanto psicológico como de resolución de conflictos a través de mediadores, señaló. Otro paso a dar está vinculado a la "prevención". Si bien a partir de este año el programa de la Facultad de Medicina pondrá un mayor énfasis en la comunicación entre el médico y el paciente, también se planea realizar cursos de formación para egresados sobre este tema, y valorarlos a nivel institucional, evaluando la posibilidad de incluirlos en las metas asistenciales, dijo Toledo.

Para los usuarios, lo necesario es profundizar los espacios de diálogos existentes. "Consideramos que la violencia no es exclusivamente del sector salud, sino que se vive en todo el país. No creemos que se resuelva con comunicados, apuntamos a reforzar los consejos consultivos y trabajar en cada institución, médicos, usuarios y funcionarios, para ver cuáles son las situaciones que generan conflicto", dijo Artigas.

La comisión sobre la violencia hacia el personal médico -integrada por la Academia Nacional de Medicina, Facultad de Medicina de Universidad de la República, el Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior, las Sociedades Anestésico Quirúrgicas, y Sociedades de Psiquiatría y de Neurología- ya generó sus primeras acciones: un formulario de denuncia de situaciones violentas, para comenzar a llevar un registro y un manual con recomendaciones sobre cómo actuar ante estas situaciones.

En el manual señalan que la violencia en consulta surge "cuando se obtienen respuestas negativas del médico a las pretensiones o expectativas del paciente", "cuando se personalizan en el médico las frustraciones del paciente", "en el marco de una reclamación de responsabilidades o solicitud de explicaciones", o "por manejo inadecuado de la relación médico-paciente". También se recomienda a los médicos formarse en estrategias de comunicación y denunciar cualquier hecho violento a la institución y el sindicato.

Alfredo Toledo, Sindicato Médico

Hay un formato de relacionamiento distinto. Ya no es el doctor que lo conocía por el nombre, y el paciente viene con más información. Se nota como una animosidad hacia el médico".

Lilián Rodríguez, Mov. de usuarios

Los usuarios hemos pasado una vida padeciendo la violencia callados la boca. Hay conflictos de base, se trata de revertirlos entre todos los actores. El tema violencia no está en mi agenda".

Jorge Bermúdez, médico agredido

Hay que charlar con la gente, explicar que no somos dioses. No salvamos vidas, ayudamos al organismo a mejorarse. Si tenemos que empezar a cuidarnos del paciente, no va a funcionar".

Tras el asesinato del doctor Pablo Gaudín, las agrupaciones médicas emitieron la llamada "declaración de Salto", sobre la violencia hacia el personal médico.

"Este problema se conoce desde hace muchos años, pero nuestra profesión, ha preferido, hasta ahora, guardar un prudente silencio, para no alterar el clima, ya enrarecido, del progresivo deterioro de la relación médico-paciente-familia", señalaron.

"Ya a fines de los años 90 del siglo pasado, los episodios fueron cada vez más frecuentes y desgraciados", añadieron. El doctor Antonio Turnes recordó los casos de una médica violada, un médico fallecido en circunstancias no aclaradas en Ciudad de la Costa y un enfermero muerto de un disparo durante la fuga de un preso que era atendido en el hospital Maciel, ocurridos en la década de los noventa. A causa de esos sucesos violentos fue que algunas emergencias privadas dejaron de entrar en las llamadas "zonas rojas", señaló.

El año pasado, un intento de robo a una ambulancia implicó la decisión de que, a determinadas zonas, la emergencia de salud pública sólo ingresaría con custodia policial.

En la reforma de la salud se establece que la Junta Nacional de la Salud (Junasa) podrá establecer mecanismos alternativos para la solución de conflictos entre médicos y pacientes. Una de las experiencias que el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) propone tomar como modelo es la de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) de México.

"Es una organización paraestatal con personal altamente especializado en mediación y conciliación, enfocado a la búsqueda de soluciones negociadas cuando existen reclamos de parte de usuarios contra profesionales o servicios de la salud", explicó Julio Lorente, asesor del SMU que recibió formación en México. La existencia de este centro minimiza las situaciones violentas porque "la gente sabe que tiene un lugar a donde recurrir con buenos resultados", señaló.

"La mediación no puede ser hecha por agrupaciones de médicos ni de usuarios, tiene que ser un tercero, por eso debe intervenir el Estado", añadió.

MÉDICOS Ante una agresión, se recomienda "solicitar certificación por otro médico para valoración de las lesiones tanto físicas como psíquicas", recabar en lo posible testimonios de testigos e imágenes del daño, comunicar el incidente a la entidad gremial respectiva y al responsable del centro de atención de salud en cuya relación ocurrió el incidente, denunciar ante la seccional policial, y completar el formulario para registro de agresiones y enviarlo por correo electrónico a denunciaviolencia@mednet.org.uy o en papel a la institución gremial correspondiente.

USUARIOS "Si usted se siente agredido, se le faltó el respeto, se le hizo esperar en demasía, es su derecho y deber reclamar, para que no se instale esa práctica", dijo Nelson Sena, presidente de los usuarios de la salud. Para ello, en cada prestador de servicios de la salud, sea público o privado, hay un lugar de atención al usuario donde se deja la queja por escrito y se puede pedir una copia del reclamo. Si no queda conforme con la respuesta de la institución, en segunda instancia puede acudir a la oficina de atención del usuario del Ministerio de Salud Pública. En un máximo de 20 días debería tener una explicación de lo sucedido, afirmó.