Cronica y progresiva, la "epoc" se instala en Invierno

DR. EDUARDO CASANOVA

Médico internista de UCM

Recientemente la UCM hizo llegar a sus médicos una serie de pautas referidas al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta comunicación se relacionaba no sólo con la proximidad de los empujes invernales de la enfermedad, sino con la necesidad de actualizar los medios para el mejor manejo de esta afección. Ello supone aplicar conductas diagnósticas y terapéuticas no estandarizadas, adaptadas a los requerimientos particulares de cada enfermo. Debe tenerse en cuenta la etapa evolutiva que está cursando la enfermedad y si está en un período de estado crónico, o en una crisis de agudización. La única pauta establecida, común para cualquier etapa, sexo, edad o circunstancia, será la necesidad de dejar de fumar.

¿QUE ES LA EPOC? Es una enfermedad crónica y progresiva que se caracteriza por la obstrucción al flujo de aire en las vías respiratorias, causado por una bronquitis crónica o un enfisema.

La inflamación que obstruye los bronquios se relaciona con una respuesta patológica, en empujes parcialmente reversibles desencadenados por diferentes agentes. El tabaco se encuentra como determinante en el 90% de los casos.

La bronquitis crónica se define clínicamente por la tos y la expectoración que duran más de tres meses, dos años consecutivos en pacientes sin otras causas de tos crónica.

El enfisema se define por la anatomía patológica que muestra dilatación de los espacios aéreos distales del pulmón (broncoalveolares), con destrucción de sus paredes, sin elementos de fibrosis pulmonar propios de otras causas de enfisema.

Se observa más en el sexo masculino y en medios socioeconómicos deficitarios con definida influencia del tabaquismo. Las infecciones respiratorias bajas en la infancia también la predisponen: En el adulto aceleran su progresión. La única predisposición genética encontrada (en 1% de casos) se asocia a la deficiente producción de la enzima alfa 1 antitripsina que facilitaría el enfisema.

DIAGNOSTICO. La medición del volumen de aire expirado (espirometría) es de gran utilidad diagnóstica para precisar la etapa evolutiva de la enfermedad. Fundamentalmente la espirometría forzada, que consiste en medir el esfuerzo al soplar. La exhalación espiratoria máxima a la mayor velocidad posible, luego de haber realizado el máximo esfuerzo de inspiración o inhalación, permite comprobar parámetros claves.

La EPOC se diagnostica cuando el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) es menor al 80%, luego de usar un broncodilatador. Al relacionar la medición anterior con la de la totalidad del aire expirado (CVF), con un coeficiente FEV1/CVF menor al 70% permite hacer el diagnóstico de la enfermedad, aún con FEV1 del 80%. Sin embargo, a posteriori el FEV1/CVF permanece en el 70% aunque la enfermedad se vaya agravando. Dicho empeoramiento sólo lo registra el FEV1 a través de un progresivo descenso.

EMPUJES INVERNALES. El invierno en nuestro hemisferio y en el hemisferio norte causa gran número de empujes críticos que empeoran progresivamente a estos enfermos. Con frecuencia esas crisis se relacionan con procesos infecciosos respiratorios que agravan el status basal bronquial exudativo-obstructivo: aumenta la tos y expectoración habitual.

El aumento de las secreciones canaliculares coadyuva a la obstrucción y empeora la dificultad respiratoria habitual (disnea) agregando ruidos respiratorios finos (sibilancias y gemidos) y/o gruesos (roncus), que traducen respectivamente la obstrucción de bronquios de fino o grueso calibre. Durante las crisis los enfermos tienden a incrementar el tinte cianótico (violáceo), que con frecuencia mantienen entre las crisis en sus labios y uñas. Esta cianosis está determinada por el aumento de hemoglobina sanguínea vacía de oxígeno (hemoglobina no saturada), cuando dicha cantidad supera los 5 gramos por 100 cc. de sangre circulante.

La prolongación excesiva de la crisis, que no responde a medicación habitual, o bien la severidad de la obstrucción bronquial suelen indicar la hospitalización del paciente para un seguimiento más estricto. En ocasiones el paciente puede sufrir un agotamiento muscular respiratorio en el esfuerzo por vencer la obstrucción bronquial. Si ello llega a comprometer la dinámica del intercambio gaseoso puede ser necesario mantener al paciente con el auxilio mecánico artificial de un respirador. A menudo se evita dicho extremo mediante un aumento de medicación broncodilatadora y/o a través de aspiración de flema. Para lograr esa aspiración puede ser necesaria la introducción de una fina sonda nasal, o en caso de flemas más abundantes, puede requerirse un tubo más grueso, sonda traqueal, o bien una fibrobroncoscopía. Por este último procedimiento se puede acceder a bronquios más distantes y de menor calibre.

En cualquier etapa de la enfermedad es prioritario que el enfermo deje de fumar para evitar que se siga agravando.

Identificar el germen y su sensibilidad, antes de iniciar antibióticos. El objetivo terapéutico es mantener permeable las vías respiratorias mientras se controla el factor desencadenante de la crisis.

Inhibir la tos puede impedir remover la flema y expectorar. Es preferible fluidificar las secreciones impidiendo se adhieran a la mucosa bronquial. Ello se consigue aumentando la hidratación oral y asociando vahos o nebulizaciones.

La insuficiente oxigenación cerebral puede excitar al enfermo y causarle insomnio, sin embargo los psicofármacos están formalmente contraindicados: la sedación no sólo inhibe la tos, sino que disminuye el esfuerzo muscular respiratorio. En ocasiones la sedación se consigue administrando oxígeno en dosis controladas.

La inhalación de broncodilatadores como los beta-2 estimulantes, salbutamol o fenoterol, pueden también diluirse en suero para nebulizar. En ambos casos son eficaces: mejoran la obstrucción y favorecen la expectoración.

Los derivados de la teofilina intravenosa (aminofilina) además de su clásica eficacia broncodilatadora asocian un efecto estimulante sobre el sistema nervioso.

Los pacientes EPOC en estadios IIB y III con frecuencia exigen hospitalización para ser controlados. Se deberá monitorear el nivel de su oxigenación sanguínea y prevenir el ascenso de anhídrido carbónico retenido en sangre por deficiente ventilación pulmonar. En dichos casos, por mala dinámica respiratoria, pueden requerir ser conectados a un sistema con apoyo respiratorio mecánico.