Médicos en guardia, sobrecarga genera errores

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CARINA NOVARESE

Esa noche llevaba ya muchas horas sin dormir. Los ojos le pesaban y el tiempo que restaba para terminar la guardia parecía interminable. Era víspera de Navidad. Pocos minutos antes había ingresado en la Emergencia del Hospital Pasteur un adolescente, al que sus padres habían traído sospechando una posible meningitis. El residente de guardia lo atendió y no encontró los síntomas que se asocian con esta enfermedad. A pesar de ello lo dejó en observación. Poco después vio al joven jugando al truco. Antes de darle de alta consultó a la médica coordinadora de guardia. "Rafael, estamos seguros que no es meningitis, pero si a ese niño, que consultó tres veces, le llega a pasar algo y encima en Navidad, mañana es Maykol dos", le dijo, refiriéndose al caso del adolescente que murió por la bacteria resistente y que terminó con el procesamiento de dos médicos.

La experiencia la vivió un residente de tercer año del Hospital Pasteur. Rafael Mila tiene 28 años y está en su tercer año de residencia -así se le denomina al período de práctica en el que un médico realiza su especialización- en Medicina Interna. Como los demás residentes de emergencias públicas, Mila debe trabajar 48 horas semanales que generalmente se dividen entre una guardia de 24 horas y, el resto, en la atención de pacientes internados. La realidad -la sobrepoblación de los servicios de salud públicos- hace que la mayoría trabajen más de 60 solo en el Pasteur, además de otros empleos varios.

Mila y el resto de los residentes de ese hospital forman parte desde hace poco más de un mes de una experiencia piloto en la cual en vez de 24 horas de corrido, realizan dos guardias de 12 horas cada una. El sistema, que antes ya se había instaurado parcialmente en el Hospital Maciel, se planteó por una razón que rompe los ojos: los médicos cansados corren el riesgo de cometer muchos más errores. Así se puede terminar en "eventos adversos" -tal como los denominan los expertos- que potencialmente podrían dañar a los pacientes.

ERRORES CON MUCHO COSTO. Las guardias de 24 horas que aún se mantienen total o parcialmente en los principales hospitales públicos de Montevideo son una herencia de otros tiempos, en los que los médicos tenían menos sobrecarga de trabajo y podían, muchas veces, dormir unas cuantas horas en medio del turno. Esa realidad ya no existe, concuerdan en señalar médicos y expertos consultados; emergencias como la del Pasteur o el Maciel pueden recibir 200 o 150 pacientes por día, respectivamente.

A la sobrecarga de trabajo se agregan otros elementos igualmente distorsionantes y peligrosos para un médico. Multiempleo y, sobre todo, condiciones muy lejos de las ideales para atender a los pacientes en esas emergencias públicas, completan una peligrosa ecuación con consecuencias ya comprobadas. Una investigación realizada en 1999 por el Instituto de Medicina de Estados Unidos causó conmoción y abrió el camino para otros estudios que confirman una realidad que recién comienza a discutirse en Uruguay: un médico cansado puede pasar de sanador a lastimador. El informe, llamado "Errar es humano", abordó por primera vez la magnitud del error médico: en él se detallaba que entre 44.000 a 98.000 estadounidenses morían por año a causa de fallas cometidas por los médicos, una cifra superior a las víctimas que se producen en accidentes de tránsito. Más de 100 personas por día.

Para el médico internista Alvaro Díaz Berenguer, profesor grado cuatro de la Clínica Médica II que funciona en el hospital Pasteur, el tema de las guardias de 24 horas es sólo una cuenta más en un collar de temas que sólo pueden resolverse encadenados y que, siempre, terminan afectando la seguridad de los pacientes que llegan hasta las emergencias públicas. "Hay que evitar que los médicos trabajen en condiciones en las que cometen errores", resume el profesional, quien además sostiene que no sólo los médicos deben cuidarse de ese problema, sino que todo el sistema de salud debe estar preparado.

El concepto de "error médico" cobró fuerza hace no mucho más de 20 años, relató Díaz, sobre todo como consecuencia de los reclamos legales que terminaron llevando a los médicos a los estrados judiciales y a la cárcel.

De esta manera, los médicos cada vez más se vuelcan a una "medicina defensiva", consideró Daniel Parada, también profesor grado cuatro pero de la Clínica Médica I y actual director del Hospital Maciel. Médico internista -con muchas guardias de 24 horas a cuestas-, a Parada no le llevó mucho tiempo decidir que era hora de cambiar las 24 por las 12.

La decisión levantó resistencias pero comienza a ser aceptada entre residentes y médicos. Hasta el momento, el sistema de 12 horas está vigente durante dos días, pero el director pretende extenderlo a la semana entera y, eventualmente, incluso a los CTIs, otra área crítica en la que se mantiene la costumbre de las guardias extensas. "Empezamos cambiando dos días para demostrar algo de lo que estábamos convencidos: que para un médico que trabaja 24 horas es inhumano que se le exija un rendimiento de acuerdo a las necesidades asistenciales. En los lugares civilizados estas guardias eternas no existen más", explicó Parada.

Investigaciones realizadas en Estados Unidos demuestran que cuando se reduce el número de horas de trabajo de 90 a 60 por semana también disminuye la frecuencia de errores, pasando de un 30 a un 10% del total de actos. "Un médico que ingirió alcohol genera casi la misma cantidad de errores que otro que está sobrecargado de trabajo o que se desempeña sin el suficiente tiempo de descanso", recalcó Díaz.

DESBORDADOS. La conclusión parece romper los ojos y, sin embargo, países como Uruguay todavía no han hecho nada -o muy poco- para abordar el problema del error médico. "Uno no subiría a un avión sabiendo que el piloto no durmió en 48 horas o que está borracho", ejemplifica Díaz, señalando que en campos como el aeronáutico existen normas claras que nadie osa romper en aras de la seguridad.

Tal toma de conciencia, sin embargo, no sólo depende de una ley, un decreto o un instituto que normativice el tema del error. "Requiere de un acuerdo mucho más amplio y de medidas que no siempre son entendidas por la sociedad: que para que el médico pueda practicar una medicina segura debe estar bien remunerado y necesita tiempo para estudiar. La sobrecarga de trabajo y la falta de actualización son dos de las circunstancias que llevan a cometer gran parte de los errores", dijo Díaz.

¿SOBRECARGA DE TRABAJO? El término define variadas situaciones que, en Uruguay, nunca bajan de las 90 horas de trabajo por semana. "La mayoría de los médicos uruguayos superan fácil las 100 horas semanales. Hay gente que en una semana está cuatro días de guardia", dijo Díaz. Esa sobrecarga genera cansancio del "simple", pero también una patología psiquiátrica que en el caso de los médicos ha sido bien identificado: el llamado burn out, o estrés funcional , que genera desmotivación y, muchas veces, relación violenta con el entorno. "Y ahí otra que error", apuntó el médico.

Si bien en Uruguay no existen relevamientos sistemáticos que confirmen las cifras internacionales, una investigación realizada por Díaz y los médicos Fernando Bologna, Mercedes Perendones y Claudia Queirolo en una emergencia médica móvil privada de la capital, confirman el problema. Se estudiaron los errores cometidos por médicos de emergencia que atienden a domicilio. "Son profesionales que atienden a gran velocidad por la urgencia de los casos y por la sobrecarga de tener un paciente detrás del otro. En esas condiciones el error médico llega hasta el 50%. El riesgo de que termine generando una lesión al paciente es bajo, pero siempre hay peligro", explicó Díaz.

Entre los posibles errores se cuentan algunos de supuesto bajo riesgo, como el olvidar anotar en la historia médica un detalle que luego pueda ser importante para otro médico tratante, y otros "imperdonables", como no colocar un collarete cervical a un paciente con politraumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento, (lo que podría terminar en una cuadriplejia, en caso de una fractura cervical).

Si bien aún no hay estudios que confirmen la frecuencia del error médico, en emergencias como la del Pasteur, Díaz estima que se debe ubicar entre el 15 y 50%, porque las condiciones de atención son muy complicadas. Tan complicadas que llevan a que la emergencia del Pasteur deba, en algunas ocasiones, cerrar sus puertas porque está desbordada de pacientes que ya no puede ubicar no sólo en alguna de sus 13 camas, sino en los bancos disponibles y hasta en el suelo, relataron dos médicos internistas. "A veces tenemos cinco ambulancias esperando para entrar pacientes y adentro un viejito sentado en una silla al que le estamos haciendo un electro y hasta una persona que tenemos que reanimar en el suelo, porque las camas no dan abasto", relató el residente Mila.

La sobrecarga asistencial fue creciendo gradualmente aunque el año 2002, con crisis a cuestas, fue el quiebre más dramático. En los últimos tiempos la situación no mejoró, explicó una médica de guardia de la Emergencia del Pasteur que pidió no ser identificada. "Cuando termino una guardia de 24 horas siempre me pregunto cómo hice para finalizarla. Y a todos nos pasa lo mismo", agregó.

Tiempo atrás y luego de uno de esos momentos críticos, los residentes del Pasteur decidieron que sólo atenderían a los pacientes para los cuales se tuvieran condiciones mínimas (o sea, una cama). Pronto, la realidad pudo más que cualquier decisión. "Cuando ves un viejito que le falta el aire, aunque sepas muy bien que tiene que estar acostado, lo atendés sentado. O si a alguien le duele el pecho, aunque sabés que necesita un electro urgente y no hay dónde hacérselo, lo tirás en el piso y se lo hacés", dijo Mila.

En el Maciel, relató el director Parada, la situación también puede ser complicada por la cantidad de gente que se debe atender -el hospital cubre una población potencial de 450.000 personas- pero "las puertas nunca se cierran". "Acá también hay que atender a gente sentada y hacer reanimaciones donde se puede, pero siempre estamos abiertos".

DEFENSIVOS. Rafael Mila comenzó su residencia en el Pasteur en 2004 y luego de pocos días en la Emergencia se dio cuenta, como sus compañeros, que luego de 12 a 14 horas de trabajo sin parar, el cansancio se transforma en el mejor de los aliados del error. "El problema se potencia en puertas como las del Pasteur, por las que entran muchos pacientes graves que requieren de concentración y atención. Tenés que estar lúcido porque es muy fácil cometer errores", señaló el residente. Mila dice que él y sus colegas intentan siempre privilegiar la seguridad del paciente ("los errores nuestros los sufren ellos") pero reconoce que, además, a todos les preocupa la situación médico legal.

"Muchas veces tomamos decisiones que nos comprometen individualmente, pero lo hacemos porque hay que administrar la crisis. Si tengo un paciente con un infarto y no tengo dónde acostarlo, lo examino sentado, sin monitor, como puedo. El responsable legalmente voy a ser yo". Algo similar sucede cuando hay que decidir a quién se le da de alta para dejar camas libres, un problema frecuente en estos hospitales (ver recuadro "diario de una guardia").

Otras de las consecuencias de la menor lucidez derivada de largas horas y también de los temores, es que los médicos terminan encargando muchos más estudios de los necesarios. Esta es una forma de cubrirse contra demandas pero también de evitar errores. En cualquier caso, supone altos costos para la salud pública.

Además, y tal como explicó el director del Maciel, aún si el tema costos no fuera importante, las intervenciones paraclínicas innecesarias pueden terminar afectando al paciente. "Se piden exámenes innecesarios que muchas veces son invasivos y suponen un riesgo. A veces, por hacer una medicina defensiva terminamos haciendo una agresión al paciente", opinó Parada.

En el Maciel, Parada espera poder reducir, progresivamente, todas las guardias a 12 horas. En el Pasteur, los residentes son los primeros en experimentar con el sistema -los médicos, en cambio, continúan con el sistema 24 horas- y deberán esperar a terminar con la experiencia piloto para tener una repuesta definitiva de la dirección del hospital. Todas son propuestas acotadas y no hay intentos por regular una realidad que abarca a los médicos -y al resto de los integrantes del sistema de salud- pero que afecta a sus miles de pacientes.

"No hay absolutamente nada, un decreto o una regulación, que permita establecer que por encima de determinado tiempo de trabajo se generan ciertos riesgos y que, por tanto, es obligatorio que no se trabaje más de eso", señaló Díaz. Y aunque se lograra este extremo, razona el médico, el panorama podría seguir siendo igual de desolador. "Si se acortaran las horas de trabajo, es casi seguro que aumentarían la cantidad de lugares de trabajo. No se trata sólo de reducir el horario sino de mejorar las condiciones de trabajo de los médicos, que no se desempeñan en una línea de producción, haciendo todo igual".

Rafael Mila tiene 28 años y está en su tercer año de residencia de Medicina Interna, en el Hospital Pasteur. Estas son sus impresiones durante 24 horas de guardia que vivió el domingo 20.

LA PREVIA. La mayoría de los que estamos por terminar la residencia trabajamos en emergencias móviles, y nos tocan los fines de semana. Trabajé el sábado desde las 17 hasta la 1 de la mañana. Me acosté a las 2:00 y me desperté a las siete. Ducha obligatoria, teniendo en cuenta que pasarán 36 horas antes que me pueda dar otra en casa.

LA GUARDIA: 7.55. Los cinco residentes que tomamos la guardia nos sentamos con tres de los que se van, que nos cuentan los casos de cada uno de los 28 pacientes que están en la Emergencia. Por suerte hoy no hay ninguno intubado en la reanimación; está muy difícil para conseguir cama en CTI.

8:30 ¡Imposible generar camas libres!, es la primera conclusión luego del pase de guardia, ya que hay un promedio de edad muy elevado en los pacientes, algunos de ellos en agonía, otros esperando ingreso a piso sin disponibilidad de camas. La pregunta de todas las mañanas ¿Cómo movemos esto?

8:45 Comienzo a ver a mis cinco pacientes asignados. Concluimos que la primera debe ingresar a sala, pero todavía no sabemos si tendrá cama.

9:20 Veo el segundo paciente: estable, también ingresa, no hay dificultades.

9:40 Tercer paciente: terrible, 83 años, hacía 15 días que estaba postrado en cama, terriblemente sucio, confundido. Un problema que se repite en las guardias: viejito que vivía solo hasta que se despatarró, y no tuvo continencia social. Cuando llegó a nosotros estaba muy grave, con una insuficiencia renal muy pero muy severa.

11:20 De nuevo en la emergencia. Me encuentro con un infarto en un paciente que tuvo otro hace menos de un mes y se hizo cateterismo. A reanimación, lo tratamos y enviamos otra vez a cateterismo. Se le debe haber tapado el stent (cosa habitual en los pacientes de salud pública que se van de alta directo desde el cateterismo y después no consiguen la medicación para mantener la arteria coronaria abierta).

12:00 Llega otro infarto. Este no genera dudas y lo enviamos a cateterismo.

12:30 Hora de comer, lo de siempre: milanesas de pollo con papas fritas (la comida del hospital es horrible). Antes nos avisan de Enfermería que hay un paro respiratorio en piso. Le digo a uno de los residentes que tome el equipo de reanimación y salimos corriendo hacia la sala. Subimos al paciente a una camilla de traslado y lo llevamos a CTI; ahora es difícil correr, porque las ruedas de la camilla están oxidadas. Llega con pulso a CTI. Se intuba y conecta a respirador.

14.00 Cuando bajo me entero que uno de los subdirectores llamó para que los residentes subamos a dar altas de pacientes que no conocemos, ya que se necesitan camas. Dejamos en claro que no vamos a dar ningún alta de pacientes que no conocemos.

15:00 Comemos. De pronto llega una móvil con una paciente joven, 26 años, que la noche anterior había tenido un traumatismo de cráneo al caerse de la moto, alcoholizada y sin casco. Fue a la casa, se acostó a dormir y cuando despertó la familia llamó a una ambulancia. Traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento y probable fractura de clavícula. Problema de siempre, ¿por qué traen al Pasteur pacientes que necesitan de forma urgente una tomografía de cráneo si no tenemos tomógrafo? Vaya uno a saber, pero es moneda corriente. Comienza el paseo para ella; le coordinamos la tomografía en el Maciel (el tomógrafo demoró 6 horas en contestar y coordinó para 6 horas después. La paciente estuvo 12 horas en un hospital sin neurocirujano de guardia ni CTI neurocrítico, sin saber qué pasaba en su cráneo). Se trasladó al Maciel y por suerte no tenía nada intracraneano.

20.00 Nos avisan que hay un paciente que falleció en una sala, firmamos el certificado de defunción e inmediatamente un ingreso de puerta. Eso se llama funcionar a "cama caliente", ya que la cama no se llega a enfriar cuando hay otro paciente en ella; eso es un poco chocante, tanto para nosotros como para los pacientes de la sala.

1.00 Entre las 18 horas y las 22 sufrimos una avalancha: llegaron 7 ambulancias con pacientes que no teníamos dónde meter. Salimos a hacer una recorrida por las salas del hospital a ver si encontrábamos alguna cama libre. Logramos ubicar dos pacientes más en camas provisorias.

4.00 Llega una viejita de 90 años con insuficiencia renal muy, muy severa. La llevamos a reanimación para hacerle una vía venosa central (un circuito que va directo al corazón). Estamos muy cansados y la destreza no es la misma que a las 10 de la mañana; la maniobra tiene sus riesgos, porque se puede pinchar pulmón o arteria carótida. Por suerte salió bien y rápido, pero a veces nos cuesta a esta hora y uno tiene menos paciencia, corre más riesgos y se equivoca más.

4.45 La paciente tiene un paro cardiorrespiratorio y no sale con reanimación. De nuevo el problema de decidir hasta dónde intentamos salvarla. No fuimos más invasivos.

6:00 Dormimos hasta las 7:00.

8:00 Desalineados y ojerosos pasamos la guardia a los nuevos.

POSTGUARDIA. Nos vamos a tomar un cortado para recobrar energías antes de irnos a sala, donde estamos hasta las 13 horas. Luego al siguiente trabajo; yo me voy para el Hospital de Clínicas donde trabajo en tareas (por suerte) no asistenciales. A las 20 hs llegué a casa. Mañana también de guardia. Por suerte, es de 12 horas.

El sistema de asistencia pública de la zona metropolitana determina con un criterio geográfico el hospital al que se deben dirigir los pacientes. En el caso del Maciel y el Pasteur, la línea divisoria es Propios; en el lenguaje de los médicos, de Propios "para acá" (refiriéndose al este) es tierra del Maciel y de Propios "para allá" le corresponde al Pasteur.

Tal división no siempre tiene en cuenta las características de cada centro. Por ejemplo, el hospital Pasteur no tiene tomógrafo ni tampoco neurocirujano de guardia, por lo cual está imposibilitado de atender muchos casos con traumatismo de cráneo, explicó una médica internista de ese centro de salud. Como consecuencia, un paciente que se haya accidentado de Propios "para allá" (y que por lo tanto corresponda al Pasteur) debe ser transportado por la ambulancia al Maciel (en la Ciudad Vieja), donde se le practica una tomografía. Si su estado lo permite pasa luego al Clínicas (en el Parque Batlle) para que lo vea un neurocirujano de guardia y, en caso de que no necesite ser operado pero deba quedar internado en observación, termina subido de nuevo a la ambulancia camino al Pasteur (en la Unión). Veinticuatro horas más tarde, el paciente vuelve a ser trasladado al Maciel, para practicarle una nueva tomografía. Y el "paseo" se repite. La situación ha sido denunciada repetidamente por los médicos del Pasteur, hasta ahora sin solución.