La salud, la confianza y los médicos

El procesamiento de tres enfermeros por homicidio intencional de al menos una quincena de personas, ha generado una crisis de confianza de los usuarios respecto del Sistema de Salud. Esta situación trasciende a las instituciones donde trabajaban los imputados, transformándose en un problema generalizado y probablemente de larga duración. Sobre el particular, el partido de gobierno ha analizado las causas de la desconfianza junto al Ministro de Salud Pública, llegando a conclusiones a nuestro juicio equivocadas.

En efecto, el 10 de abril el diario El País informaba: "Venegas cuestionó el manejo mediático de los asesinatos y dijo que `la muerte vende más que la vida`". Consideró que el episodio sembró la desconfianza en el sistema sanitario y provocó un deterioro de la relación médico-paciente, según explicaron fuentes políticas.

Estas afirmaciones no fueron compartidas por varios de los integrantes de la Mesa Política. El Nuevo Espacio, la Corriente Izquierda y el Movimiento 20 de Mayo cuestionaron los dichos y aseguraron que la desconfianza data de mucho tiempo atrás. El dirigente Darío Estades (Corriente Izquierda) dijo a El País que `la crisis de confianza no es de ahora, porque desde hace mucho tiempo la medicina nuestra dejó de ser preventiva y favorece a las corporaciones`. Los demás grupos también insistieron en que el sistema de salud `ya no le da respuestas a la gente`. En el marco de ese debate, Briozzo coincidió con estos sectores al reconocer la falta de confianza hacia el sistema, dijeron fuentes de la Mesa Política. Sin embargo, Venegas se mantuvo en su posición inicial".

Si bien es cierto que la desconfianza en el Sistema de Salud se viene generando desde hace años, es injusto pretender atribuirle la responsabilidad a las corporaciones médicas, cuando la mayoría de los médicos han sido víctimas del nuevo sistema de salud. Sobre el tema hemos escrito varios artículos en este suplemento titulados "Medicina una profesión liberal en jaque", "Depredando los salarios médicos" y "Salud poco saludable".

La reforma del sistema de salud perseguía un objetivo de justicia distributiva, en la medida que pretendía equiparar la calidad asistencial de todos los uruguayos independientemente de su capacidad económica, pero lamentablemente y a pesar de haber incrementado significativamente el gasto, ello no se ha logrado. Los promotores de la reforma pensaban que ASSE, a quien señalaban como la mayor mutualista del nuevo sistema, estaría en condiciones de competir en igualdad de condiciones con las Instituciones de Asistencia Médica Colectivas (IAMC), pero el tiempo ha demostrado lo contrario. La prueba de ello es que la población de menores ingresos, cuya atención médica es financiada íntegramente con fondos fiscales, no tiene la posibilidad de elegir entre una IAMC y ASSE, encontrándose más de un millón de personas cautivas de los servicios de ASSE.

Ese no era el objetivo de la Ley 18.211 que en su artículo 50 estableció: "Artículo 50. La elección de prestador es libre. Una vez formalizado el registro ante una de las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud, podrá modificarse en los términos que fije la reglamentación".

Sin embargo, el Estado ha sido ineficaz en la administración de los servicios públicos a pesar de contar con el mayor presupuesto de la historia y en eso nada tienen que ver los médicos ni las corporaciones médicas.

1. NO ES VIABLE UN SISTEMA DE SALUD SIN BUENOS MÉDICOS

Lo que deberían entender algunos integrantes del Gobierno, es que los médicos son los actores más importantes de cualquier servicio de asistencia médica y ello no implica desmerecer la actividad de los demás trabajadores de la salud. Precisamente, si la reforma del sistema de salud se hubiese llevado a cabo dándole a los médicos un rol más preponderante en vez de criticarlos cuestionando sus salarios o sus actividades lucrativas o pretender limitar su libertad para trabajar en varias instituciones, hoy, a pesar de los horribles crímenes ocurridos, la crisis de confianza en el sistema no sería la misma.

El problema es que el Gobierno concibió al nuevo sistema de salud como un fin en sí mismo, capaz de solucionar por sí solo todos los problemas de asistencia, olvidando que el sistema de salud y las instituciones médicas deben funcionar como soporte de la actividad médica porque, al fin y al cabo, son los médicos los que tienen -al igual que el capitán de un buque- la responsabilidad última sobre la salud de los pacientes. Un ejemplo de buena administración, es nuestro Poder Judicial, el cual es dirigido por jueces y logra funcionar más que satisfactoriamente en relación al magro presupuesto con que cuenta. Ello es así, porque quienes dirigen el Poder Judicial saben más que nadie que se trata de una actividad personal y que si los jueces están bien formados y trabajan asistidos por un buen equipo, el resultado habrá de ser bueno, aun cuando falten recursos, equipamiento, edificios o más jueces y funcionarios judiciales.

El día que el Gobierno entienda que el sistema de salud no es un fin en sí mismo y cese en su interés por controlar todo lo que hacen y dejan de hacer las instituciones de salud, regulando hasta el tipo de publicidad que pueden realizar o prohibiendo el ingreso de tecnología como sucede con la cirugía robótica o con la tecnología PET, ya no va a ser necesario tener un "corralito". El corralito, por más que se abra -para algunos- una vez al año, es una de las causas de las ineficiencias y al mismo tiempo la prueba del fracaso del sistema. Si el sistema funcionara como nos prometieron, el corralito no sería necesario.

2. NECESIDAD DE LA CONFIANZA RECÍPROCA ENTRE MÉDICO Y PACIENTE

Mucho se ha hablado de la falta de confianza de los pacientes en los médicos y en los demás trabajadores de la salud, pero no se han analizado los efectos negativos que las conductas de los pacientes vienen generando desde hace tiempo en los profesionales, especialmente a raíz de las demandas por mala praxis médica.

Sobre el particular, en un trabajo publicado en la Revista Latinoamericana de Derecho médico y Medicina Legal titulado "Relación Intersubjetiva Médico-Paciente en defensa propia", se expresa: "Es precisamente la desconfianza del médico en el enfermo o en su entorno (conocida vulgarmente como la `industria del juicio`) la base de la tan mentada medicina defensiva. Entiendo por medicina defensiva al conjunto de conductas desarrolladas por los médicos para evitar las demandas por mala praxis, consistentes en extremar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aun aquellos de escasa efectividad o evitar pacientes de alto riesgo ocasionando gastos excesivos al sistema de atención y sometiendo al paciente a riesgos evitables. Históricamente, la medicina defensiva adquiere relevancia en Estados Unidos en la década del setenta, como consecuencia esperable de la espiral creciente de demandas contra médicos. Dichas prácticas defensivas causaron un preocupante crecimiento del gasto en salud, tanto por el énfasis en la utilización de tecnologías para arribar a un diagnóstico como por el aumento de las primas de los seguros que se tornaron casi imprescindibles para el ejercicio profesional.(…). El aumento de demandas legales ha producido en forma reactiva el desarrollo de estrategias polimórficas entre los médicos y otros profesionales de la salud, las cuales modifican las prácticas comunes pudiendo provocar gastos innecesarios al sistema de atención y al enfermo sin mejorar los resultados clínicos".

Por esa razón, creemos que desde el Gobierno se debe implementar una política tendiente a recuperar la confianza en el sistema de salud, basada en la revalorización del rol de los médicos frente a los pacientes y dentro de las instituciones de asistencia médica. Al mismo tiempo, resulta imprescindible que el sistema avance hacia un régimen de verdadera competencia entre las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva e incluso con la propia ASSE, porque la libre competencia es la única forma a través de la cual se logra la mayor eficiencia. Ni los controles de un ministerio dirigista que se arroga el derecho de censurar previamente la publicidad que pueden hacer las instituciones, ni el corralito o las prohibiciones para incorporar equipamiento médico de alto y mediano porte, son herramientas útiles para generar un sistema más eficiente; por el contrario, son muletas para un sistema de salud cada vez más ineficiente y costoso que, probablemente, habrá de naufragar ante la primera crisis económica.