MIGUEL BARDESIO

María, de 60 años, estaba sola en la casa; fue a encender el horno y una pérdida de gas en el aparato generó la llamarada que le quemó una mano, el cabello y la cara. Como pudo llamó a una emergencia móvil, vino y el médico le recetó un calmante, pero ella dijo que padecía de algunos problemas estomacales y temía que el medicamento le cayera mal. "Puede usar supositorios, si le gustan", se rió el doctor ante la mujer, que tenía el rostro en llaga, los labios negros y le faltaba el pelo, pestañas y cejas.

Historias por el estilo, de quiebre en la relación médico-paciente, se escuchan cada vez con más frecuencia en el país. Como en todo, hay escalas: Gabriela, de 30 años, sufre ataques de pánico, pero está peleada con su psiquiatra, porque no la escucha, según ella. Le da la receta y punto. A Carola, 28 años, le van a operar por quinta vez de la nariz; en 2004 entró al quirófano por vegetaciones pero el cirujano maniobró mal y le perforó el cartílogo que separa las narinas. En la segunda, tercera y cuarta intervención le sacaron partes de la oreja para tapar el agujero y todas salieron mal. Ahora, Carola se curó de las vegetaciones pero tiene una nariz caída y sobre ella, dos "huevos" que la deforman aún más.

Al revés, el asunto se puede contar así: un médico general, que no quiso revelar su nombre, era lo que se conoce como un "buen doctor". Atendía a cientos de pacientes, les daba su teléfono personal e incluso los recibía en su casa los fines de semana. Pero fue absorbido por la presión. Terminó con un severo cuadro depresivo, internado y medicado. Ahora, después de pensar mucho en dejar la medicina, se resolvió por una especialidad casi sin contacto con la gente: laboratorista.

El Sindicato Médico del Uruguay reveló una encuesta el año pasado que aseguraba que el 45% de la población evaluaba "buena o muy buena" la atención médica contra un 39% (regular) y 2% mala o muy mala. El sondeo fue realizado en abril de 2006, antes del caso del médico de San José Diego Magga, las muertes en el Hospital Pasteur imputadas a una enfermera y ni qué hablar de los últimos casos de mala praxis, como la muerte del joven Rodrigo Aguirre.

Ignacio Zuasnábar, de la consultora Equipos Mori y uno de los responsables de la encuesta, estimó que los eventos coyunturales pueden repercutir a la baja en el prestigio de los médicos, pero, históricamente, "los uruguayos tienen una buena imagen de los profesionales de la salud". Para empezar, el presidente es médico, aunque siempre hay matices: habría que preguntarse si Tabaré Vázquez en lugar de oncólogo fuera cirujano, por ejemplo, ¿tendría el mismo apoyo?

"La relación médico-paciente está hoy en crisis, pero por las dos partes. No se puede plantear esto en términos de buenos y malos", dijo la psiquiatra Laura Schwartzmann, catedrática de Psicología Médica de la Facultad de Medicina.

El descontento es a menudo mutuo. Los médicos se sienten presionados por los pacientes a dar soluciones que no pueden y también por el propio sistema, que los mal paga y lleva al multiempleo o tienen apenas pocos minutos para cada paciente por exigencia de la mutualista.

Hoy, con la ciencia todos los días inventando algo para mejorar la vida, en el imaginario de la gente, la "muerte es casi un error médico", dijo Schwartzmann. ¿Cómo alguien se puede morir con toda la tecnología disponible? Por falla humana, es la tendencia en el mundo. La enaltación de la belleza y la juventud eterna convirtieron a la muerte en la peor de las injusticias y "siempre hay que buscar un culpable", estimó la docente.

Según datos de 2005, un 25% de los médicos del país (algo así como 3.500 profesionales) presenta síntomas de agotamiento emocional y un 7% tiene burn out ("síndrome del quemado"), una patología que los hace agresivos. O peor todavía: los médicos se mueren antes que sus pacientes. Según estudio de 2002, el 60% de los profesionales de la salud fallece antes de los 60 años.

El sondeo del SMU y Equipos Mori estableció que el 21% de la población recordaba algún caso de mala praxis, suyo o por cuentos. Además, preguntó a la población qué profesión quisiera para sus hijos: en primer lugar (14%) respondió "médico", 11% abogado y en tercer puesto, futbolista.

Con todo, en marzo arrancó la carrera de Medicina en Universidad de la República, pero con 500 alumnos menos que en 2006, cuando se inscribieron 1.200 aspirantes contra 780 de ahora. Un año, claro, no deja sacar conclusiones, pero tal vez se esté ante el inicio de una tendencia. La imagen de la medicina no es lo que era, aquella profesión con alto contenido social y solidario de mitigar el dolor y curar enfermedades, ese respeto y admiración por la vocación de servicio, se está perdiendo día a día conforme para algunos cambia el color de la muerte: de negro a blanco.

José Luis Rodríguez, cirujano y presidente de la Sociedad de Cirugía del Uruguay, lo ve en la práctica diaria. "La gente viene a operarse con pánico, como si se pusiera en manos del diablo o algo así. Nosotros, como todo el mundo, no estamos exentos del error, pero no se puede asociar la imagen del médico con el enemigo porque perdemos todos y mucho".

El primer juicio por mala praxis médica en Uruguay fue en 1985. Hoy ya suman más de 300 demandas, sobre todo por procedimientos quirúgicos (ver la infografía).

Ante la escalada, el SMU resolvió dejar la póliza del Banco de Seguros del Estado, que llegó a cubrir a unos 1.000 médicos y creó en 2006 el Servicio de Asistencia Integral Profesional (SAIP) que ya tiene unos 3.000 afiliados, de un total de 14.000 médicos. Se trata de una especie de seguro que incluye hasta 50.000 dólares de cobertura por demandas, atención psicológica y los servicios jurídicos de defensa del estudio del abogado Gonzalo Fernández.

Para Bimba Barreda, de la Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (Aduss), el crecimiento del seguro es otro síntoma de la distancia médico-paciente. "Cuando supe del seguro, me causó un dolor infinito. ¿Por qué cubrirse? En vez de hacer autocrítica y mejorar, no, se ponen seguro para seguir con lo mismo", dijo. Aduss hace mediación en casos de reclamos de pacientes a médicos o instituciones. Muchas veces, contó Barreda, con una buena explicación de los sucedido, mala praxis o no, el paciente no demanda.

El abogado Pedro Montano tiene unos 40 casos de mala praxis del lado de los pacientes. Y consideró que los propios médicos han optado por pelear en la Justicia. "Cuando aparece el reclamo, el doctor o la institución se esfuma y dice: hable con mi abogado. Ellos mismos han preferido ir al litigio y no son conscientes de que detrás de estos casos está en juego el prestigio de la profesión médica y lo están perdiendo".

En los juicios civiles por mala praxis se reclama dinero por un daño; son muy largos y entrañan un durísimo enfrentamiento que va en contra de los "postulados de la profesión médica", dijo Montano.

Por ejemplo, él representa a un taxista que fue operado del corazón en la década del `90; se recuperó de aquella afección cardíaca, pero como consecuencia de una mala praxis, el hombre se quedó sin el esternón. El juicio lleva doce años, y el argumento de las instituciones es: "cómo va a reclamar este hombre si estaba prácticamente muerto y le salvamos la vida, ¿qué quiere reclamar?" Son alegatos impensables a aquel ideal del médico humano, que acompaña a su paciente, pero los tienen que manejar porque la Justicia funciona así, a defensa y pruebas.

Y cuando hay dinero de por medio, las instituciones pelean hasta el último peso. Otro caso se originó por la muerte de una bebé. En primera y segunda instancia, la Justicia dio la razón a la madre, hubo mala praxis y condenó a la institución a pagarle 14.000 dólares después de 10 años de juicio. Pero la mutualista interpuso ante la Suprema Corte de Justicia el recurso de casación, lo que alargará más el proceso y con suerte para los demandados, se bajará el monto.

"Los abogados de la institución estarán contentos porque demoran más la cosa, pero imagínese esa madre, el dolor de haber perdido a su hijo y encima, entrar después en un enfrentamiento interminable por 14.000 dólares, de los que, supongo, no depende la vida de ninguna institución mutual", dijo Montano.

Al contrario de lo que se supone, la mayoría de los juicios por presunta mala praxis son ganados por los médicos o instituciones; cuatro de cinco, según cifras estimadas.

La indemnización depende siempre del daño, pero rondan los 20.000 o 25.000 dólares como máximo. Si la víctima del error es anciano y enferma, la cifra baja. Montano recuerda un caso de reparación de 6.000 pesos por la muerte por mala praxis de un hombre de 82 años.

Antonio Turnes, miembro del SAIP y de la Comisión Honoraria de Salud Pública dijo que cuando se va a la Justicia, podrá resolverse un caso en particular, pero no hace nada por la seguridad de los pacientes en general. "La Justicia no puede retirar el título a un médico", dijo.

El SMU reclama desde la década del `40 la creación de un Colegio Médico que juzgue y pueda suspender o prohibir el ejercicio a infractores. "No es para sustituir a la Justicia, sino para que los médicos tengan un ámbito de regulación consensuado por todos", dijo el médico y diputado frenteamplista Luis Gallo. (ver nota aparte).

Sea Colegio o no, hay que crear espacios intermedios para solucionar los reclamos sin el "tortuoso" proceso judicial, consideró Montano.

HUMANOS. Humberto Correa, ahora decano de la Facultad de Medicina del Claeh, fue por 25 años jefe del CTI del Hospital Italiano. Atendió a 9.000 pacientes y tuvo una sola demanda por mala praxis. La política era dar todos los detalles al paciente o familiares. "Nos equivocamos varias veces, pero teníamos la regla de decir: perdón, cometimos un error y el paciente empeoró. No siempre lo hicimos, porque es algo que nos cuesta a los médicos, pero la tendencia era esa", dijo.

La semana pasada, la Sociedad de Dermatología del Uruguay invitó al médico argentino Francisco Maglio a una jornada que se tituló "Algo anda mal en la medicina". Maglio practica lo que llama la "medicina biográfica", es decir, incluir en el cuestionario a los pacientes tres o cuatro preguntas referidas a su vida personal, si algo lo conmovió últimamente o cómo vive la enfermedad en su persona, por ejemplo. "Los médicos fuimos formados para entender los males pero no a las personas enfermas", dijo Maglio.

En Uruguay, un estudiante de medicina de la Universidad de la República tiene su primer contacto con los pacientes al quinto año de carrera. Antes, todo fueron moléculas, células, tejidos y órganos, por lo que es normal que cuando ve a un paciente se enfrenta en realidad a un sistema bioquímico.

Ahora, sin embargo, la Facultad está a punto de cambiar todo su plan de estudios, que data de 1968.

El psiquiatra Ricardo Bernardi fue 20 años docente de Psicología Médica en la Facultad. Para él, el médico tiene un ciclo: "cuando empieza la carrera está muy sensibilizado, pero luego, en el contacto con la enfermedad y la muerte, se escuda y endurece en la técnica; sobre el final de su ejercicio vuelve a aquel estado de humanismo".

La docente Laura Schwartzmann aseguró que la medicina ha avanzado tanto que ahora las enfermedades graves son crónicas, casi sin posibilidad de cura, como el cáncer o la afección cardiovascular. Eso suele frustrar a los médicos, impulsados por el anhelo de curar y también a los pacientes, que le requieren una compañía que los médicos, a veces, no están capacitados a dar.

En Argentina, contó Maglio, existe un personaje de los hospitales conocido como el "cuervo", un funcionario de empresa fúnebre que busca clientes. Ahora, hay otra versión, el "cuervo II": empleados de estudios de abogados que convencen a la gente de hacer demandas por mala praxis. En Uruguay, nadie ha visto por ahora a este personaje, aunque sí avisos de ese estilo: "Abogado para mala praxis o accidente. Cobro a juicio ganado". Ya se sabe que del árbol caído...

Un giro en la Facultad de Medicina

El plan de estudios vigente en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República fue redactado en 1968, es el más viejo de todas las facultades del país.

Tanta agua ha pasado bajo el puente, que la Facultad se apresta a modificar el plan, según dijo el miembro del Consejo de la Facultad por los estudiantes, Daniel Márquez.

"Estamos por cambiar el modelo de atención de salud, con un nuevo sistema, y la Facultad tiene que acompañar ese cambio", dijo Márquez.

Hasta hoy, la Facultad forma médicos especializados en el tercer nivel de atención, para desempeñarse en hospitales, medicina especializada.

En cambio, con el famoso Sistema Nacional Integrado de Salud que proyecta el gobierno para el año próximo, el énfasis estará en la atención primaria, en las policlínicas, donde se resuelve el 80% de las consultas a médico.

El nuevo plan, que ha recibido aportes de estudiantes y egresados, hará énfasis en una formación más "humanista" y "social", con el incremento de horas en materias como psicología médica, medicina social y comunidad.

Recién al quinto año de carrera, el estudiante toma contacto con los pacientes. "La Facultad es muy biologicista", explicó Márquez.

El año pasado, el Claeh incorporó la carrera de Medicina que dicta desde una sede en Punta del Este. Según explicó el decano, Humberto Correa, incluye trabajo en la comunidad desde el primer año de estudios.

Además, tiene las materias humanización de la medicina y comunicación, cuyo objetivo es adquirir herramientas para no hablar en lenguaje técnico a los pacientes.

Las cifras

26% De los médicos tienen tres cargos, el 15% tiene cuatro y 7% trabaja en cinco lugares a la vez.

22% De los médicos cree que trabaja más horas de lo razonable, según encuesta médica de 2004.

12.765 Pesos es el sueldo mínimo nominal de los médicos, que se ha recuperado algo desde el año pasado.

Criterios de juicio

PRUEBA DE CULPA. Ante un juicio por presunta mala praxis, lo que evaluará el juez no es el resultado del procedimiento médico, sino si es culpable del error que se le imputa, sea al médico o la institución. Los criterios del juez son tres: impericia, negligencia o imprudencia.

IMPERICIA. El médico debe saber exactamente cómo se hace un tratamiento o una intervención si decidió realizarla. En caso de actuar de forma diferente a lo consensuado en el mundo de la profesión, podrá ser culpable de un delito de lesiones u homicidio en lo penal o a pagar una indemnización en la esfera civil.

NEGLIGENCIA. Es cuando el médico se va de donde tiene que estar o no leyó la historia clínica del paciente y le provocó una alergia con un medicamento, por ejemplo.

IMPRUDENCIA. Cuando el médico o la institución actúa de un modo apresurado, improvisando en el tratamiento o intervención.

SEGURIDAD. Además, la Suprema Corte de Justicia sostiene la llamada "obligación de seguridad". Significa que ningún paciente debe salir de un centro asistencial con una enfermedad distinta a la que llevó. En esos casos, habrá que ver quién cometió el error.

Impulsan, otra vez, la colegiación

Desde 1943, cuando se realizó la primera convención médica nacional, los profesionales reclaman al Parlamento una ley de colegiación para su especialidad.

Ahora, descansa en el Legislativo un nuevo proyecto en ese sentido. El médico y diputado frenteamplista Luis Gallo quiere darle impulso para que sea aprobado junto con las leyes del nuevo sistema de salud que proyecta el gobierno.

"Es una deuda pendiente. La mayoría de los países del mundo y de la región tienen un colegio, es la forma de solucionar los problemas de responsabilidad médica", dijo Gallo.

Para él, hasta ahora no prosperó la idea en el país por rivalidad de otras profesiones y porque no estaba entre las prioridades.

Con los casos de mala praxis en alza, el tema recobró impulso.

El colegio médico propuesto sería un órgano integrado por profesionales electos por sus pares con la función de juzgar cuestiones de ética y de responsabilidad en casos de errores. Puede suspender o retirar títulos, pues todos los médicos del país estarán obligados a sus dictámenes.

Lo más parecido a eso es la Comisión Honoraria de Salud Pública, que funciona en el Ministerio y por lo tanto es un "órgano político", dijo Gallo. "La Comisión puede funcionar bien o mal, pero siempre será un órgano político", agregó.

El diputado reconoció que la sensación de algunas personas que adjudican "cierto corporativismo" de los médicos ha impedido discutir el tema del colegio. "Yo no creo que los médicos seamos corporativos y nos defendamos a ultranza entre nosotros. Por ejemplo, fíjese en el caso del doctor (Diego) Magga", aseguró Gallo.