EN LA TRINCHERA

En el primer frente de batalla contra el COVID-19: hablan seis médicos de CTI

Están a cargo de unidades de cuidados intensivos y cuentan su experiencia en este mes de presencia del coronavirus en Uruguay. 

William Manzanares e Ignacio Aramendi, médicos intensivistas del CTI de Médica Uruguaya. Foto: Darwin Borrelli.
William Manzanares e Ignacio Aramendi, médicos intensivistas del CTI de Médica Uruguaya. Foto: Darwin Borrelli.

Son los que están en el primer frente de batalla en las unidades de cuidados intensivos. Los que siguen día a día las evoluciones de los pacientes más graves. Los que deben comunicarse con los familiares, ahora mediante una vía tan fría como la llamada telefónica, para informar las buenas y también las malas noticias. Los que desde hace algo más de un mes aprenden sobre la marcha a enfrentar un virus nuevo, muy contagioso y que en los casos más complicados produce largas internaciones en los CTI.

Los intensivistas William Manzanares, Ignacio Aramendi, Pedro Alzugaray, Carlos Chicheff, Daniela Paciel y Augusto Fernando Kuster trabajan en diferentes instituciones médicas (ver aparte) y accedieron a dar su testimonio a El País.

Lo que sigue es un resumen de distintas charlas mantenidas con los seis médicos.

-“Lo que creíamos que sabíamos, no lo sabemos”, dijo hace unos días Nile Cemalovic, médico de cuidados intensivos del Centro Médico Lincoln, al diario estadounidense The New York Times. ¿Suscriben?

Chicheff: En el CTI recibimos una minoría de los pacientes infectados. Pero, cuando llegan acá, tienen una afección respiratoria muy importante. ¿Estos pacientes que llegan a las unidades de cuidados intensivos son diferentes? Y, bueno, realmente lo son. Es una afectación pulmonar como pocas veces uno ve. Los pulmones están sumamente inflamados. Ahora se sabe que es por una tormenta inflamatoria y una inmunidad totalmente alterada. Llevan a que el pulmón sea el más dañado. Por eso hay que ir a la asistencia respiratoria mecánica. Si salen del respirador, no es en menos de 20 días. Fijate que de la primera tanda que han llegado a respirador y permanecen en cuidados intensivos, llevamos un mes y siguen allí. No sabemos qué pasará con esos pacientes. Habrá que esperar como un mes más para ver qué mortalidad hay en Uruguay.

Kuster: El COVID-19 da respuestas desproporcionadas inflamatorias del organismo, que hacen más daño que el propio virus. Y ahora vemos pacientes con problemas cardiovasculares o trombosis pulmonares.

Paciel: Se ha tratado de asimilar a una gripe. No, no se parece. Ni los pacientes graves son parecidos a los de una gripe grave. Las características para ventilar al paciente y la presentación clínica, cuando no está tan comprometido, es bien diferente a otras infecciones. Esa evolución, que de un momento a otro puede ir a la gravedad, hace que el paciente te tenga en vilo. Lo bueno es que por el momento en el CTI el sistema no ha colapsado.

Alzugaray: La enfermedad respiratoria aguda causada por infecciones da una manifestación pulmonar que le llamamos distrés. Al principio el mundo pensó que este virus daba eso pero no da ese síndrome. Da algo bien diferente que debe tenerse en cuenta a la hora de la ventilación mecánica. Por eso, debe evitarse si es posible. En el mundo se avisa ahora de no ventilar a estos enfermos como si fuera distrés. Hay que tratarlo como un pulmón no tan afectado, para no generarle más lesión por el ventilador.

Aramendi: Estamos bombardeados de lo que nos llega de Europa y Estados Unidos respecto a cómo habría que ventilar a estos pacientes. Yo leí descripciones de casos clínicos de autores con mucha experiencia. Hay particularidades en la insuficiencia respiratoria y hay que ser cuidadosos en la estrategia de la respiración mecánica. No tanto en el momento de inicio, sino los niveles de presión.

Manzanares: Es una enfermedad nueva y todos estamos aprendiendo sobre la marcha. Hay un perfil distinto al edema pulmonar clásico.

Aramendi: Hay mucho temor y a la vez, en la línea contraria de la medicina basada en la evidencia, se empiezan a tratar pacientes con terapias que no se han probado efectivas y mucho menos seguras.

Carlos Chichef, médico jefe del CTI del Hospital Británico. Foto: Darwin Borrelli.
Carlos Chichef, médico jefe del CTI del Hospital Británico. Foto: Darwin Borrelli.

-¿Cuál es el tratamiento adecuado en cuidados intensivos?

Manzanares: La estrategia terapéutica pasa por una adecuada estrategia de sostén respiratorio. Y luego lo que sabemos hacer los médicos intensivistas, sostener otros órganos o sistemas que hayan claudicado. Tratamientos específicos para el coronavirus no existen. Sí usamos corticoides.

Paciel: No hay ninguna droga de la que se haya publicado evidencia suficiente para decir que es el tratamiento a elección. Pero en los pacientes críticos en cada caso uno puede evaluar utilizar o no algunas drogas, como la hidroxicloroquina. A veces como médico uno siente que, si no hace algo, cae en el nihilismo y eso lo decían el otro día unos colegas en una presentación de la cátedra de enfermedades infecciosas.

-¿Por qué son procesos largos en CTI?

Alzugaray: Bueno, ese es otro punto. Si se piensa el CTI como una fábrica, nuestros enfermos están en promedio cinco días. Pero esta patología lleva 30 días. Por eso hay que aplanar la curva. Los enfermos están muchos días y si vienen en oleadas, que es como evoluciona esta enfermedad, nos va a agarrar con enfermos que están internados de la primera oleada. Eso pasó en todo el mundo. Hay formas de enfermedades graves que requieren ventilación. A veces tenemos que ir por ese camino más largo, tortuoso. Pero de esos pacientes, la mitad se salva, según los reportes internacionales.

Paciel: Es una de las características diferentes a otras patologías. Son pacientes infecciosos con una estadía muy prolongada, vinculada a la infección y a que los deja muy frágiles, con mucha vulnerabilidad, por el estrago que hace el virus en el cuerpo. Y hay complicaciones.

Chicheff: Cuando van al respirador, insumen muchos días. Si se salvan, hay que calcular que estarán de 20 a 30 días en la unidad. Y más también.

-¿Faltarán respiradores, como en Estados Unidos?

Alzugaray: Hoy el 80% de las camas de terapia intensiva tienen ventilador mecánico. Pero para la enfermedad van a faltar respiradores. Independientemente de los planes que uno haga, para esta enfermedad nadie se puede preparar 100%. Para eso hubiéramos precisado seis meses: equiparnos y entrenar gente. Ese tiempo no lo tuvimos y ya la tenemos encima. Por eso es tan importante el quedate en casa, el distanciamiento social y todas esas medidas que han aplanado la curva. Y nos da tiempo para poder atender: la capacidad de la medicina intensiva en Uruguay está bien y tenemos un número de camas de lo mejor de la región. Tenemos 22 camas de CTI por cada 100.000 habitantes. Estados Unidos y Alemania tienen poco más de 30. Italia y España tienen entre 9 y 10 camas cada 100.000. Ellos enfrentaron lo peor de la pandemia con la mitad de camas de terapia intensiva. Pero, aún con la capacidad uruguaya, si la pandemia es dura tendremos problemas.

-Ustedes son profesionales. ¿Pero cómo manejan el temor al contagio y qué precauciones toman?

Chicheff: Nosotros practicamos mucho, hicimos muchos simulacros de vestirse, desvestirse, los productos con los cuales íbamos a limpiar las habitaciones... Tuvimos tiempo para acondicionarnos. Cuando llegó el primer paciente, ya estábamos entrenados. Pero miedo no hay, lo que hay es responsabilidad y adrenalina al principio. Y nadie se enfermó, nadie se tuvo que certificar.

Kuster: Todos los médicos y enfermeros deben estar pensando si el paciente que está delante de sí puede tener el COVID-19 o no. Por eso, hay medidas de protección. En nuestra unidad del quinto piso en SMI, solo para pacientes de coronavirus, es la máxima protección con túnica, sobretúnica, máscaras de máxima seguridad, antiparras, gorra y doble par de guantes, entre otras. Toda esta vestimenta lleva un entrenamiento de personal y autocontrol con otra persona que va testeando.

Instalaciones del CTI de Médica Uruguaya. Foto: Darwin Borrelli.
Instalaciones del CTI de Médica Uruguaya. Foto: Darwin Borrelli.

-¿Cuántos casos han tenido en el CTI?

Alzugaray: Confirmados, cuatro casos en el CTI del Americano. Ahora tengo uno con dos PCR (test) negativos. Es una persona del grupo que se repatrió, estuvo en un crucero italiano y tiene características clínicas muy fuertes de COVID. Hay mucha experiencia de que el test no es 100% fiable y este puede ser un falso negativo. Tres ya salieron. Y hubo un cuarto que falleció.

Kuster: En SMI hemos tenido pacientes y los hemos recuperado. Tuvimos cinco, ahora hay uno solo internado que se espera el resultado del hisopado.

Chicheff: En el Británico en total seis pacientes, dos de los cuales ya fallecieron y hasta ahora a uno pudimos sacarlo del respirador. Y fue el primer paciente que salió de un respirador en Uruguay y salió en el momento justo (N. de R.: luego hubo al menos otro caso en Casmu, según supo El País). Si hubiese quedado más días, quizás ya no salía. El jueves le dimos de alta en la unidad. Él estuvo ocho días intubado en el hospital. Pero tiene una posible secuela pulmonar, ya que muchos de los que sobreviven al respirador quedan con secuelas.

Manzanares: En este mes y poco tuvimos tres casos confirmados de COVID-19 en Médica Uruguaya, dos de los cuales han estado en ventilación mecánica invasiva y una tercera paciente que requirió aporte suplementario de oxígeno, pero sin necesidad de soporte ventilatorio. Ella fue dada de alta y estuvo 10 días en la unidad. Se fue hace una semana.

-¿Cómo fue ese caso?

Aramendi: Es una enfermera del Pereira que volvió de un viaje al nordeste de Brasil. Tiene 58 años. Estuvo unos días asintomática, luego empezó con decaimiento, dolor muscular, fiebre alta y tos seca. Al décimo día arrancó con dificultades para respirar. Le hicieron una radiografía y se vio imagen de neumonía. Estuvo en puerta de emergencia 24 horas y, cuando se vio deterioro respiratorio, ingresó a CTI. Pero, estuvo con oxigenoterapia, no requirió respiración mecánica.

-¿Cómo fueron los casos que fallecieron?

Aramendi: En nuestro caso no tuvieron buena evolución. Un matrimonio, él de 69 y ella de 67. Habían estado en una congregación religiosa y pudo haber sido el foco. Empezó el hombre y a las 72 horas la señora. La evolución de ella fue rápida, la insuficiencia respiratoria y la falla multiorgánica. Estuvo menos de 24 horas. Él tuvo una evolución más lenta.

Chicheff: En el Británico los dos casos después de 20 días siguieron una marcha inexorable a la empeoría. Terminaron con falla renal aguda, ambos en hemodiálisis y con drogas para mantener la presión arterial.

Alzugaray: En nuestro caso el hombre tenía 78, era hipertenso, pero en Uruguay el 40% de la población tiene hipertensión. Ojo que nosotros tuvimos un caso grave de 46 años y solo era fumador. Los otros tres casos que te cuento estuvieron graves y requirieron terapia intensiva, pero no tuvimos que ponerles equipo de ventilación mecánica. Utilizamos otra técnica de oxigenación, que se llama terapia de oxígeno de alto flujo, que no estaba recomendada. Los primeros reportes decían de no hacer esto por el riesgo de contagio al personal, pero luego fue cambiando la opinión sobre la técnica.

Daniela Paciel, médica intervencionista. Foto: Daniela Paciel.
Daniela Paciel, médica intensivista. Foto: Daniela Paciel.

-¿El sistema de salud acá se va a saturar, como pasó en Italia y Estados Unidos?

Alzugaray: Sí, lamentablemente sí. Nunca menos del 3% va al CTI. Y, como los pacientes están hasta 30 días internados, en un escenario muy alentador serían 12.000 enfermos en estos cuatro meses que vienen. Es imposible no saturarnos. Y, si nos saturamos, la mortalidad se dispara porque la calidad de la asistencia es horrible.

Chicheff: Yo ese pico no lo espero. Nosotros vimos la película de Europa. El gobierno actuó muy rápido y evitó ese pico. Nos preparamos para la guerra, pero el país vivió casi que en paz. Igual, es baja la mortalidad del COVID-19, pero el grado de contagiosidad es elevado como nunca se vio. Yo fui al crucero Greg Mortimer y en una semana todos estaban enfermos. Mi preocupación es que no ha llegado a los sectores económicamente más vulnerables.

-¿Qué fue lo más doloroso que les tocó pasar en este mes?

Alzugaray: La muerte siempre es la muerte. Más en una nueva enfermedad, donde hay desafíos para el equipo tratante.

Paciel: Cuando un paciente muere en CTI, es una muerte muy solitaria. En este caso el consuelo que me queda es que la gente muere sin sufrir físicamente y que las familias sepan que se ha hecho todo lo posible por ayudar a esas personas y contenerlas.

“Es horrible recibir el informe por teléfono”

En los últimos años los CTI han tendido a “humanizarse” y en algunos casos se permite a los familiares entrar a las salas a ver a sus seres queridos. Pero todo cambió con el COVID-19. No solo no pueden entrar, sino que en la mayoría de los casos la comunicación con los médicos es telefónica.

Así lo explicó Pedro Alzugaray, jefe de CTI del Sanatorio Americano: “Es horrible. Hubo una movida grande de abrir las puertas del CTI y dejar pasar más libremente a los familiares. Esta pandemia nos desintegró. Es exactamente lo opuesto a lo humano: hay que enterrarlo casi sin velorio y la humanización se golpea fuerte”.

Y contó que los familiares del resto de los pacientes críticos tampoco pueden entrar “porque están en el mismo piso, aunque en áreas separadas”. En todos los casos los informes son telefónicos. “Es horrible recibir el informe así y darlo también, sin mirar a la cara. Muchas cosas comunican más allá de la palabra, dar la mano, tocar un hombro”, admitió. Por eso, en el Americano empezaron a ensayar hacer la comunicación por videollamada y funciona: “Ellos ven al familiar y a nosotros nos gratifica mucho”

Carlos Chicheff, del Británico, dijo que el tema “ha generado mucha angustia” en las familias. “Dejan de ver un día a su familiar y mientras esté acá no oyen más que la voz del médico. No pueden venir a verlo por las medidas de protección y muchos familiares estaban en cuarentena cuando ingresaron. Es muy triste no poder dar la despedida, nunca saben cuál será la evolución de la persona. Tenemos un psicólogo que apoya a nuestro grupo y está a la orden de los familiares”, afirmó Chicheff.

Ignacio Aramendi, de Médica Uruguaya, explicó que las medidas de biocontrol son para evitar la posible infección del personal de la salud y los familiares.

Para la intensivista Daniela Paciel, no poder mirar cara a cara a las familias es muy complejo. “Uno debe empatizar con el otro y no poder leer las reacciones de la familia hace que uno no tenga la cabal idea si lo que transmite está siendo entendido. Hemos tenido que recurrir a psicólogos”, admitió.

“Para la familia es terrible. Imaginate, gente mayor, casados hace 50 años... O un padre con un hijo. O un hijo con un padre. Una de las cosas que más me afecta a mí como médica es que haya que ser tan distante con la familia”, relató.

Y contó que en algunas pocas instituciones los informes siguen siendo presenciales. En esos casos, se apela a que el familiar sepa que puede ser asintomático y debe haber un distanciamiento con el médico.

¿Quiénes son?

William Manzanares tiene 55 años, es profesor agregado de la cátedra de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina y jefe del CTI de Médica Uruguaya. Ignacio Aramendi, de 43 años, también trabaja en esa mutualista y es profesor adjunto de la cátedra. Carlos Chicheff tiene 56 y coordina la brigada de cuidados intensivos del Hospital Británico. Miembro de la Sociedad de Medicina Intensiva, Daniela Paciel (45) trabaja en una mutualista a la que no quiere mencionar, es intensivista e infectóloga. En este artículo también hablan Pedro Alzugaray (56), jefe de CTi del Sanatorio Americano y consultante de medicina intensiva en el interior. Y el intensivista y cardiólogo Fernando Kuster (70), jefe del CTI de SMI.

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