Embarazos: 40% es mal controlado

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D. FRIEDMANN / X. AGUIAR

"Mi primer nene falleció, y yo sin saber, por no controlarme. Controlarse el embarazo es lo más importante que hay", contó una madre en el Pereira Rossell. Pero dos mujeres por día llegan allí a tener hijos sin haber tenido revisiones de su embarazo.

Según el Ministerio de Salud Pública (MSP), se aconseja consultar mensualmente hasta la semana 32, quincenalmente la 36 y semanalmente hasta el parto. Pero 770 nacimientos sucedidos en la maternidad del Hospital Pereira Rossell en 2007 no habían tenido controles, y 3.122 no habían llegado a tener cinco revisiones, lo mínimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sólo 60,5% de los 8.191 nacimientos en la principal maternidad del país tuvieron cinco o más controles durante el embarazo.

La falta de controles implica riesgos para la madre y para el niño. El viernes, en la maternidad del Pereira Rossell, donde nace uno de cada cinco uruguayos, una mujer daba de mamar a su hija de pocos días. No había ido al médico durante el embarazo, y aunque la niña nació con buen peso y sin enfermedades, ella tuvo que tomar medicación porque seguía teniendo sangrados.

En otra habitación, una madre cambiaba los pañales de su bebé. Había tenido sólo un control durante el embarazo, y no se pudo detectar oportunamente que tenía una enfermedad infecciosa (sífilis) que transmitió al recién nacido, al que hubo que darle antibióticos durante 10 días. En una tercera habitación, una mujer se preparaba para volver a su casa. En este embarazo se había realizado cinco controles, pero en el primero no consultó. Cuando llegó el momento de tenerlo se enteró que su embarazo había tenido complicaciones, y su hijo había fallecido.

"Cuando uno ve las estadísticas históricas de salud materna y fetal, los cambios se empiezan a producir en base al control del embarazo", dijo Fabián Rodríguez, responsable del área Salud Sexual y Reproductiva del programa Mujer del MSP. "Es un control fundamentalmente preventivo, pero es muy efectivo. Una mujer que no se controla el embarazo tiene mucho más riesgo de morirse que una que se lo controla. Cualquier enfermedad que se desarrolle durante el embarazo siempre es potencialmente grave, y si no se detecta oportunamente, es más complicado", dijo Rodríguez.

Además, aumentan las posibilidades de que el niño tenga bajo peso al nacer o nazca prematuramente. "La principal causa de muerte neonatal en Uruguay es la prematurez, y una de las principales causas de prematurez es el embarazo mal controlado", explicó el jerarca.

En el Pereira Rossell, por ejemplo, un 0,7% de los nacidos de embarazos con cinco o más controles pesaron menos de 1.500 gramos. La proporción subió a 6,2% entre mujeres que no se hicieron revisiones. Los nacidos prematuramente (menos de 37 semanas) pasan de 9,5% a 23,6% y las muertes fetales de 0,2% a 2,5%, al comparar embarazadas con controles adecuados y las que llegan al hospital directamente a parir.

"Hemos constatado que ni en el sector público, ni en el sector privado, existe un adecuado control del embarazo, con la grave problemática que esto conlleva", dijo la ministra de Salud, María Julia Muñoz, al anunciar la gratuidad de las órdenes de las consultas de control del embarazo, a fines de 2005. En el sector privado, eso implica que paguen un "timbre" de unos $ 50 por consulta y $ 40 cada cinco exámenes.

Sin embargo, el MSP carecía hasta julio de este año de datos sobre el control de embarazos en las instituciones privadas, informaron a El País en la Dirección General de la Salud. Este mes finalizaron una auditoría sobre este punto, que no difundirán públicamente hasta no comunicar el resultado a las propias mutualistas. Añadieron que esos son los primeros datos sobre el tema que poseen y que no registran cifras anteriores.

También falta información sobre la asistencia a embarazadas en el ámbito rural, aunque se estima que es donde hay mayor prevalencia de embarazos sin supervisión. Soriano y Treinta y Tres son los departamentos con una situación más crítica, dijo Rodríguez.

El control adecuado del embarazo es una de las metas asistenciales del Sistema Nacional Integrado de Salud. Actualmente, el Fondo Nacional de Salud paga a las instituciones 6% de la cuota (unos $ 45) como incentivo para mejorar sus indicadores, fundamentalmente en la atención a mujeres y niños. El próximo año, deberán cumplir objetivos y superar su actuación para recibir ese dinero.

"Se le va a dar un beneficio económico a las instituciones que tengan menor número de embarazos mal controlados. También se testean elementos del control, porque no sólo importa que vaya cinco veces sino que tenga todos los análisis", explicó Rodríguez.

Por otro lado, para estimular el control del embarazo, se condicionarán algunos beneficios sociales a ese requisito. "La mujer puede cobrar la asignación familiar desde el momento del embarazo, que se certifica en el primer control", dijo Rodríguez. Luego, "la tarjeta del Ministerio de Desarrollo Social va a permitir un seguimiento. Si la mujer está embarazada y no se controla adecuadamente, se le pueden mandar mensajes o llegar a suspender la tarjeta. Estamos trabajando para sumar la información, nos dijeron que estará para fin de año", anunció.

Causas. Las razones por las que una mujer no consulta al médico durante el embarazo o realiza menos revisiones que las recomendadas son diversas e incluyen factores personales, culturales, económicos, geográficos, de accesibilidad al sistema de salud y de la atención que recibe cuando está frente a un profesional de la salud.

"En general son mujeres multíparas (han tenido más de tres partos), de bajo nivel económico, social y cultural, que se encuentran solas. Ese es el trípode que suele motivar que las mujeres no se controlen el embarazo", dijo Rodríguez.

En el hospital, el viernes, las mujeres que tuvieron embarazos poco controlados ya habían tenido entre dos y cinco hijos, y tenían entre 20 y 27 años. A medida que aumenta la edad, es más frecuente la ausencia de controles, que llega a 11% entre mujeres mayores de 30 años.

En algunos casos, la falta de revisiones puede estar relacionada con un embarazo no deseado. Una enfermera explicó que una de las madres con escasas idas al médico tiene un "desapego" notorio por el recién nacido y otra de las mujeres decidió hacerse una ligadura de trompas porque no quiere tener más hijos, tras alumbrar el último sin controles.

"No tenía ganas de controlármelo, y no me lo controlé. De levantarme más temprano, en las policlínicas me contradecían los horarios, perdía un día de trabajo… Una vez fui, saqué fecha y todo, pero después no iba", contó una mujer que fue al hospital directamente para el nacimiento, acompañada por su hermana; dejó a sus otros hijos con la abuela.

Otra madre se hizo su primer control de embarazo cuando estaba de 33 semanas. Tiene 20 años y trabajaba como empleada doméstica con cama en Argentina. "Todos los hospitales que había eran privados. Averigüé la dirección de uno, pero me perdí", contó. La puso nerviosa no poder consultar a un médico, "pero ya tenía un poquito de experiencia con el embarazo anterior, y no me sentía mal, no tenía pérdidas, ni contracciones", señaló.

"Han tenido otros embarazos y les ha ido bien. El primero se lo controlan, el segundo menos, el cuarto piensan que va a salir todo bien y que no tienen por qué controlarse. Quizás el sistema de salud no las ha sensibilizado y no les ha explicado bien qué es lo que se está previniendo", consideró Rodríguez.

Primer nivel. Laura Valli trabaja desde hace un año como partera en la policlínica del MSP de Piedras Blancas. Considera que son puntos claves la accesibilidad de las embarazadas al sistema y estimularlas para que cuiden su salud y conozcan sus derechos. Para ella, que realiza controles de embarazos, el que una mujer vuelva o no "depende de que el profesional le dé herramientas".

Sus palabras van en la línea que proponen las guías de atención a la mujer embarazada elaboradas por el MSP en 2007: "un fuerte cambio que tiene que operarse en la relación equipos de salud-mujer usuaria, para pasar de una relación de tipo técnica a otra donde se jerarquiza la atención a la integralidad de la persona".

Llevarlo a la práctica no es fácil. "En el último mes de embarazo tengo que verla todas las semanas, pero dan número para mí un determinado día del mes, y la mujer no iba a conseguir para todas las veces", señaló Valli. Por eso coordinó con quienes agendan la consulta, que se dará hora respetando la fecha en la que está estipulado el control. Que vuelvan o no también depende de la actitud del profesional. "Cómo la recibís, que seas abierto, que la mujer pueda plantear un tema que no tiene que ver con lo esquemático del control", dijo Valli. Y cuando las deriva a otro especialista, deja "abierta la puerta" para que vuelvan a ella si tienen alguna dificultad.

Además, hay otros problemas. Por ejemplo, la semana pasada el ecógrafo que se utiliza en Piedras Blancas estaba roto. Las mujeres debían trasladarse al Pereira Rossell para hacerse ese estudio. "Tenés que orientarlas. Decirles, si vas a hacerte un monitoreo llevá algo para comer, porque si tenés muchas horas de ayuno te van a mandar comer algo", ilustró.

Si bien está previsto que la embarazada sea asistida por un equipo multidisciplinario, en la práctica los profesionales no funcionan siempre interrelacionados. Tampoco están coordinados los horarios para que puedan hacer en pocas horas una especie de "circuito", consultando a ginecólogo, nutricionista y odontólogo.

Otro tema clave es el seguimiento. Cada profesional de atención primaria pública lleva fichas de sus pacientes. Valli las revisa cada 15 días y llama personalmente a quienes faltaron a un control. Lo hace por "responsabilidad profesional"; no es un procedimiento reglamentado. Ese trabajito "de hormiga" ha dado sus resultados: "Generalmente vuelven", afirmó.

770 Son las mujeres que tuvieron a sus hijos en el Hospital Pereira Rossell sin haberse controlado ni una vez en el embarazo, en 2007.

Desde hace dos años, el Casmu implementó un programa de gestión de calidad en el control de embarazadas y de recién nacidos. Aplican los parámetros del Instituto Uruguayo de Normas Técnicas (UNIT), que el jueves pasado certificó formalmente a la institución.

El trabajo realizado por el Casmu -donde nacen anualmente unos 2.000 niños- incluye la captación de la embarazada y su integración a programas de salud, de parto cuidado, educación nutricional, atención ginecológica y odontológica, y el seguimiento del recién nacido.

Para ello diseñaron procesos y actividades, fijaron metas para cada sector y confeccionaron manuales de gestión que difundieron entre los funcionarios. Luego los evaluaron, aplicaron medidas correctivas y los confrontaron con la opinión del usuario.

Los resultados del programa son más que alentadores: 98% de las embarazadas se realiza revisiones y 95% se efectúa más de seis controles, dijo la directora de la maternidad del Casmu, Gilda Chirigliano. "El 2% que no se logra captar es fundamentalmente por dos motivos: razones sociales o geográficas, como que vivan en el medio rural", explicó la especialista.

Por ejemplo, antes del programa 45% de las embarazadas asistían a los cursos educativos. Luego pasaron a un 60% y las últimas mediciones indican que van 74%.

"Esto implica un cambio de enfoque, orientado hacia la calidad y hacia el usuario, conociendo sus necesidades y sus grados de satisfacción", sostuvo Chirigliano. En concreto, realizan encuestas entre los afiliados y a partir de allí efectúan modificaciones. Por ejemplo, la descentralizaron la consulta nutricional, que era un requerimiento.

La principal causa de muerte materna en Uruguay ya no es el aborto en condiciones de riesgo. Desde el año 2003, son las enfermedades que aparecen en el pauperio (después del parto), principalmente la infección.

"Son más las muertes en el pauperio que en todas las demás etapas del embarazo juntas, incluido el aborto. El año pasado hubo 14 muertes maternas. Dos fueron por aborto, y 10 durante el pauperio, de las cuales 8 por infecciones", desglosó Fabián Rodríguez, coordinador del área Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud Pública.

"La mujer se posterga su salud por la del recién nacido, y cuando consulta está en una etapa muy avanzada del proceso infeccioso", explicó.

Además, muchos no saben que es un período difícil para la salud materna. Entre las madres consultadas en la maternidad del Pereira Rossell, todas mencionaban los controles posteriores al nacimiento para su hijo, pero ninguna para ellas.

Para atender esta situación, el año que viene se ampliará el Plan Aduana, anunció Rodríguez. Este programa, que está en funcionamiento desde hace años para los recién nacidos, consiste en avisar en las policlínicas que una mujer de la zona tuvo un hijo, y que el centro la llame si no lo lleva al médico. Ahora, se incluiría la revisión de la mujer. Además, "queremos hacer coincidir el control del nacido con el de la madre, eso que parece tan sencillo, pero hay que resolver problemas organizativos", dijo Rodríguez.

ANTES En una consulta previa a un embarazo planificado se toman medidas para mejorar los resultados. Por ejemplo, se vigila el estado nutricional de la madre y se le suministran vacunas si le faltan, como la de la rubeola, que si se contrae durante el embarazo puede causar malformaciones en el feto. También se previenen defectos como la espina bífida tomando ácido fólico desde antes de la gestación.

DURANTE En los controles del embarazo se le explica a la madre cómo debe alimentarse y qué acciones es preferible que evite. También se vigila la presencia de enfermedades de gran prevalencia en esa etapa, como anemia, desnutrición, infecciones urinarias, diabetes y estados hipertensivos (presión alta), en la madre, y se hace un seguimiento del crecimiento del feto y su desarrollo. Se busca detectar a tiempo toda enfermedad que pueda afectar al niño o la madre, y se realizan exámenes para detectar la presencia de VIH o sífilis, con el fin de realizar acciones para prevenir la transmisión al niño. Además, se buscan factores de riesgo y se prevén dificultades que puedan suceder en el parto.

DESPUÉS Se controla tanto el estado del niño como el de la mujer, ya que ésta puede tener sangrados o infecciones.

CONSECUENCIAS En los nacimientos ocurridos en 2007 en el Pereira Rossell, un 0,7% de los nacidos de embarazos con 5 o más controles tuvieron un peso de menos de 1.500 gramos, pero el porcentaje sube a 6,2% entre embarazos con 0 controles. Los nacidos prematuramente, (menos de 37 semanas), pasan de 9,5% a 23,6%, y la muertes fetales de 0,2% a 2,4%, al comparar embarazos con al menos 5 controles y no controlados. De las tres muertes maternas que sucedieron en el hospital, ninguna tuvo un control adecuado del embarazo: tuvieron 0, 1 y 4 controles. En todo el país, el 63,6% de las muertes maternas ocurridas en 2007 tenían un embarazo mal controlado.