EFECTO COVID

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Hay silencio en el quirófano, el suficiente al menos para que el doctor Daniel Montano se concentre en una intervención que sabe será compleja. Allí tendida en la sala de operaciones de una institución médica montevideana se encuentra una paciente de unos 60 años. Montano, cirujano coloproctólogo, observa el panorama con detenimiento pero un rato después se convence de que no será posible llevar adelante la misión; es decir, no podrá quitar el tumor alojado en el colon. “Está demasiado avanzado”, comenta a su equipo, “no se puede sacar”.

El doctor sabe que la situación hubiera sido otra, realmente muy distinta, si esta misma operación se hubiera llevado adelante hace dos años, cuando arrancaba la pandemia. Y lo peor es que eso podría haber sucedido, por eso Montano lo lamenta. Los médicos trabajan para salvar vidas y para mejorar la calidad de vida de la gente, y esta vez eso se hará cuesta arriba.

No es el primer caso de este tipo que Montano ha visto en los últimos meses, de pacientes con tumores avanzados que deberían (y pudieron) haber sido operados antes, pero la situación no deja de alarmarle.

Ella, la mujer dormida en el block de esa institución médica, se había realizado a inicios de 2020 un test para detectar sangre en la materia fecal. Es el análisis de rutina recomendado para personas mayores de 50 años, como forma de detectar posibles tumores colorrectales (el segundo más frecuente y la segunda causa de muerte a nivel de cáncer en Uruguay) pero también pólipos, que pueden ser el estado previo.

Aquella vez el test dio positivo y el paso siguiente debió haber sido una inmediata colonoscopía, esa exploración con una cámara que permite la visualización directa del intestino para confirmar o descartar posibles tumores. Pero eso no sucedió: eran tiempos de pánico por el coronavirus y la recomendación, ya sabemos, consistía en aislarse y ver a la menor gente posible. En ese contexto ir al médico y coordinar el examen era algo que podía esperar. En parte por los miedos de la paciente (que postergó la consulta) y en parte porque su mutualista aplazó casi todo lo no-covid, aquella colonoscopía se atrasó mucho. Y, cuando se hizo, terminó confirmando la presencia de un tumor.

La cuestión es que recién dos años después del test positivo de sangre en la materia, llegó la operación. “El tumor es irresecable, no se lo pude sacar”, resume el médico. “No quiere decir que la paciente no tenga otros tratamientos, sí los tiene y los está recibiendo. Pero si la hubiéramos operado 18 meses antes, la situación era diferente”, explica.

Otro caso le llegó hace apenas unos días: el paciente decidió hacerse una endoscopía en forma particular porque hace tiempo que esperaba la hora para el análisis, tras un test positivo de sangrado en las heces. “Cuando le hicieron la endoscopía, tenía un cáncer”, cuenta el cirujano. Y agrega que otros colegas, en prestadores públicos y privados, le cuentan “todos los días” que le llegan pacientes “altamente evolucionados”, que esperaron mucho tiempo el diagnóstico por la pandemia.

¿Qué es mucho tiempo? “En cáncer seis meses ya es mucho tiempo”, dice Montano, quien además preside el Sindicato Anestésico Quirúrgico (SAQ).

El prestigioso gastroenterólogo Henry Cohen, excoordinador del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), confirma el panorama que da su colega y va más allá: dice que la pandemia redujo los diagnósticos precoces de pacientes sin síntomas pero también aumentó los casos de diagnósticos tardíos de pacientes con síntomas, retrasó tratamientos oncológicos y hasta perjudicó los controles posteriores de pacientes ya tratados.

A Cohen le llegaron en los últimos meses diferentes casos de pacientes con síntomas a los que, por las demoras para concretar endoscopías en su servicio de salud, les llevó varios meses alcanzar el diagnóstico adecuado, la estadificación posterior y el tratamiento necesario. “Eso le ha pasado a muchos colegas que se dedican a este tema”, admite el especialista.

En esa misma línea, el oncólogo Mauricio Cuello ha visto “muchísimas más dificultades de los pacientes para navegar en el sistema” y por eso le llegan casos de gente en seguimiento que sufrió retrasos en los controles. Es decir, “no conseguían horas, las consultas eran telefónicas, había coordinaciones que demoraban” en plena pandemia. Problemas de ese tipo, a su juicio, pasan siempre en Uruguay, pero se potenciaron con el covid.

El cáncer sigue siendo la segunda causa de muerte en Uruguay detrás de las enfermedades cardiovasculares y el año pasado se reportaron 8.276 fallecimientos, según las cifras preliminares publicadas hace unos días por El País.

Ahora bien, en pandemia en Uruguay no hubo un aumento de las muertes por cáncer, algo que sí sucedió en otros países. De hecho, Luis Ubillos, subdirector del Instituto Nacional del Cáncer (INCA), asegura que acá “no se vio resentida la asistencia de pacientes que ya estaban en tratamiento más allá de algunas dificultades” y una lógica de reingeniería de cómo atenderlos.

Pero varios especialistas estiman, como veremos más adelante, que el impacto sí se notará a mediano plazo.

Hay datos que auguran un panorama complejo. Uno de ellos es que, según las cifras de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, en el primer año y medio de pandemia cayeron un 24% las consultas oncológicas por primera vez respecto al promedio de los dos años anteriores. Es “un dato parcial pero firme”, dice la oncóloga Lucía Delgado, vicepresidenta de la comisión. “Quiere decir que esos pacientes con síntomas concurrirán al oncólogo después, habrá un retraso en el diagnóstico”, dice Delgado. Para el oncólogo Cuello, profesor agregado de oncología y director académico del Hospital de Clínicas, eso implica un obvio “desplazamiento de las enfermedades oncológicas a estadios más avanzados”.

En ese año y medio de pandemia hubo, además, un descenso de la incidencia reportada de casos de cáncer, justamente por esa falta de diagnóstico.

En forma paralela se da una caída de los estudios realizados para detectar posibles tumores en etapas tempranas (lo que se conoce como tamizaje). Según cifras de la comisión en base a los datos que envían los prestadores, si se compara marzo de 2020 a junio de 2021 con el mismo período dos años previos a la pandemia, hubo una reducción de 43% en los Papanicolau o PAP, 49% en mamografías y 50% en test de sangre oculta en heces. Se trata de promedios, con picos más altos.

¿Y el segundo semestre? Delgado actualiza a El País los datos primarios de la segunda mitad del año, que en parte traen buenas noticias y en parte malas. En cuanto a los PAP, la prueba que ayuda a detectar el cáncer de cuello uterino, “hay cifras similares respecto a los años previos a la pandemia o incluso superiores”, lo cual la médica considera muy positivo. Luego cuenta que en mamografías hay una mejora pero entre julio y diciembre pasado aún se registra una reducción en torno al 30% respecto al promedio del mismo período de 2018 y 2019. Por último, el test de sangre oculta registra una caída mayor a la del primer año y medio de pandemia y alcanza el 80%. Eso, según Delgado, “es muy preocupante” y refuerza que habrá que hacer un esfuerzo adicional en “sensibilizar a la población”.

Montano menciona que se atrasaron decenas y decenas de videocolonoscopías, “meses, hasta más de un año”. Y advierte: “Le dijimos a la gente ‘no vengas’, vaciamos los hospitales… Pero no se debieron haber parado los programas de screening de detección de masas”.

No es un problema de Uruguay, pasó en todo el mundo. La Organización Europea del Cáncer, por ejemplo, estimó a medidos del año pasado que un millón de casos de cáncer habían quedado sin diagnosticar. “El desastre es muy grande”, dijo a El País de España Rafael López, jefe de oncología del Hospital de Santiago y presidente de la Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología. “Los tumores avanzados los vamos a seguir viendo, van a aparecer en los próximos años”.

Conseguir hora con médicos de especialidades —un gastroenterólogo, un dermatólogo, por ejemplo— sigue siendo una tarea compleja en muchas mutualistas. Montano dice que se generó un atraso de miles de pacientes que no ha sido resuelto. “Si no se hace una inversión directa, no se va a recuperar el tiempo perdido. Y eso no lo estamos viendo en forma universal en los prestadores”, afirma, “hay que tener más consultas, más estudios, más cirugías”.

El presidente de la SAQ destaca, eso sí, que ASSE desarrolló en el Instituto de Ortopedia y Traumatología un centro quirúrgico “que se dedicó a atender las listas de espera”, para resolver atrasos por la pandemia. Y en el INCA, Ubillos dice que se retomó la campaña de detección de sangre oculta en la materia, incluso con mayor intensidad que en la prepandemia.

Un estudio de University College de Londres estimó un incremento de la mortalidad por cáncer de un 20% a un 30% en los próximos años debido al descenso de tamizaje y primeras consultas. ¿Acá se puede esperar lo mismo? “Ellos tuvieron un impacto fuerte porque cerraron todo”, dice la oncóloga Delgado, quien igual estima que aquí en el mediano plazo habrá un impacto en la mortalidad.

Cuello dice que un aumento de muertes en torno al 20% “puede ser adecuado a la realidad”. Para Montano, “no es nada descabellado”. En cambio, Ubillos sostiene que “depende de la realidad de cada país” y que es aventurado asegurar un aumento de las muertes. En esa misma línea, Enrique Barrios, coordinador del Registro Nacional de Cáncer, afirma que “aún no es posible responder esta pregunta de manera confiable”. Y agrega: “El cáncer en general se desarrolla y progresa en tiempos largos, de modo que no es posible hacer proyecciones sencillas con datos tan recientes”. Habrá “indicios”, en los próximos meses, estima.

¿Cuál es el consejo para los pacientes? Hay tres tamizajes relevantes: el test de sangre oculta en la materia para los mayores de 50 años sin antecedentes y sin síntomas (los que tienen antecedentes o síntomas deben ir directo al especialista); mamografia y PAP para las mujeres.

“Sí, tuvimos un impacto por la pandemia pero estamos en condiciones de decirle a la gente que vuelva a los controles”, dice el oncólogo Ubillos. “Pero no tienen por qué ir a un especialista: para hacer una detección de sangre oculta en la materia, basta con ir a un médico de medicina general y que se lo ordene”.

Hay que “recuperar el tiempo perdido”, resume Cohen. Y, ante el menor síntoma, consultar al médico de cabecera. “No hay mucho que inventar”, agrega Cuello. “El cáncer, con o sin pandemia, tiene muchas dificultades”.