Uruguay se prepara desde hace 20 años para una epidemia de dengue, pero nunca contó con la amenaza del zika y chikungunya. Durante el invierno: ¿qué tanto aprovecharon el tiempo la academia, los centros de salud y las intendencias para lo que se viene?

Decenas de camas, una al lado de la otra, ocupaban las salas grandes del hospital. También había sillones y, a falta de espacio, se habían colocado camillas incluso en los corredores. Sin embargo, este no era un paisaje trágico, sino el de un centro de salud de niños en pleno ajetreo en Paraguay, un país ya acostumbrado a tratar el dengue. El pediatra Javier Prego lo vio en abril, durante el brote que le costó la vida a 16 personas la temporada pasada. Mientras atendía a un niño enfermo, Prego se preguntaba: "Si estuviera en Uruguay, ¿yo sabría que tiene dengue?".

"Probablemente no", dice ahora, a varios meses de haber asistido a una pasantía formativa en ese hospital de referencia en Asunción, el "Niños de Acosta Ñu". Hubiera necesitado un test de laboratorio, quizás mantenerlo en observación por un tiempo. Es por esa misma razón que el coordinador de la Emergencia Pediátrica del Hospital Pereira Rossell y un grupo de pediatras y técnicos en enfermería viajaron a Paraguay, que tuvo 2.400 casos confirmados de la enfermedad en lo que va de 2016. Se trató de una visita de entrenamiento, previendo que este año los brotes serán inevitables en Uruguay.

A comienzos de este año, justo cuando se cumplían 100 años libres de dengue autóctono, lo esperado por dos décadas ocurrió: hubo 26 casos. El verano que comienza será el primero que arranca con el dengue ya instalado. El Ministerio de Salud Pública (MSP) proyecta que febrero será el mes con mayor cantidad de casos, pero la subdirectora general, Raquel Rosa, no pronostica una gran epidemia sino brotes "localizados" y "controlables". Lo que alarma a las autoridades es la posible introducción de dos virus que ya han estado en el país, pero importados, y que transmite el mismo mosquito, el Aedes aegypti: zika y chikungunya.

Aunque los brotes ocurren durante temporadas calurosas, los especialistas consideran que el invierno es el período clave para el control del vector. En este sentido, Uruguay, ¿aprovechó el tiempo?

"El hospital (Pereira Rossell) está preparado y cada año venimos mejorando la respuesta", dice Prego. Sin embargo, más allá de los planes de contingencia que según el MSP hay en todas las instituciones de salud, los médicos uruguayos no están acostumbrados a tratar el dengue como aquellos países donde es endémico. "Para ellos es común, no lo ven como algo extraño ni alarmante", describe. Con su visita los médicos pretendían aprender, estar en contacto con los casos, ver qué tipo de cuidados son necesarios y cómo se organizan los flujos de pacientes.

En temporadas de brotes los médicos del hospital "Niños de Acosta Ñu" han llegado a recibir hasta 400 casos. "En algún momento se sintieron desbordados", dice. "Uno espera que no sea lo que pase en Uruguay, que tiene características diferentes", dice Prego. El Pereira Rossell podría tratar hasta 300 niños infectados de forma "adecuada", pero siempre hay planes de contingencia para extender el servicio.

El diagnóstico no es sencillo, acota el pediatra, especialmente en los niños más pequeños, para quienes los síntomas como la fiebre, el dolor de cabeza o el decaimiento pueden confundirse con otras enfermedades de la infancia. La introducción de zika y chikungunya agregaría una complicación más, puesto que comparten síntomas. Si bien la época en que viajaron los uruguayos a Paraguay estas dos enfermedades no tenían la presencia que tenía el dengue y, de hecho, no vieron ningún caso, a los equipos médicos les resultaba difícil contar con kits para hacer estudios por las tres enfermedades. "A veces dan reacciones cruzadas unos con otros y entonces la interpretación es compleja. Se necesita de especialistas, de laboratorios, de infectólogos que sepan analizar los resultados".

Prego prevé que a los menores de cinco años que lleguen a la emergencia con dengue se los mantenga en el hospital, al menos al principio. Esto es para entrar en contacto con la enfermedad y acostumbrarse a tratarla. "Ojalá que no nos acostumbremos —aclara—, no queremos especialistas en dengue".

Las autoridades han realizado varias charlas y encuentros para los actores de la salud, y se está trabajando en la actualización de protocolos, así como la coordinación con las intendencias de todo el país.

De haber una epidemia, dice Rosa, no se podrán hacer estudios de laboratorio caso a caso y habrá que utilizar pruebas rápidas para tratar a los enfermos que tengan síntomas. "Cuando hay una epidemia no se puede hacerlo con todos, no porque sea Uruguay, sino porque no se puede", advierte la jerarca.

De todas formas, la principal preocupación no va por el lado del dengue, sino del zika, un virus que se expandió tan rápido en la región que apenas permitió a la academia estudiarlo. En ese sentido, el MSP conformó una comisión con representantes de cada especialidad para prepararse. Se pondrá foco especial en la vigilancia para casos de microcefalia y el síndrome de Guillain-Barré, ambos fenómenos vinculados al zika.

Al MSP le preocupa especialmente la población joven y el hecho de que el zika se pueda transmitir por la vía sexual, por lo que también piensa reforzar la campaña para promover los cuidados. El grado cinco en Neonatología, Daniel Borbonet, forma parte de la comisión, y explica que para su área se ha establecido que los estudios por zika pasarán ahora a formar parte de los exámenes que se les harán a las embarazadas cuando se detecten anomalías. "Es muy importante sospecharlo cuando la madre estuvo en zona de riesgo y hacer seguimiento, no quedarnos tranquilos", indica.

Asimismo, instó a las mujeres que estén pensando en embarazarse o ya cursando un embarazo a no viajar a los países con riesgo elevado de contraer zika.

De los 26 casos de dengue autóctono que hubo el año pasado, a la Facultad de Ciencias le llegaron muestras de 23, con las que estuvieron trabajando durante el invierno. No estaban acompañadas por información de contexto, fundamental para el estudio, pero los investigadores pudieron sacar varias conclusiones sobre el primer brote. La primera de ellas es que no fue uno solo, sino cuatro, explica el investigador del Centro de Investigaciones Nucleares (CIN) de la Facultad de Ciencias, Álvaro Fajardo.

En esas muestras encontraron cuatro variantes del virus que correspondían a un solo serotipo del dengue. Cuando una persona tiene dengue por segunda vez, si es de un serotipo diferente tiene más chances de padecer dengue hemorrágico, la forma más grave de la enfermedad. El hecho de que haya habido al menos cuatro variantes tira por la borda la idea de que un solo mosquito picó a una sola persona enferma y que de esa forma se expandió el virus. Esto debe haber ocurrido, al menos, cuatro veces, con personas que contrajeron dengue —según sospechan los investigadores— en Paraguay, Cuba y Colombia. En la facultad solo accedieron a siete muestras de los más de 40 casos importados que hubo, así que solo pueden estimar.

Es difícil que la variación genética entre las cepas estudiadas se haya desarrollado en un año, dice Fajardo. Eso hace razonable pensar que, considerando que un 80% de los casos son asintomáticos, el dengue se haya expandido al territorio en forma silenciosa. Fajardo incluso cree posible que hubiera casos en años anteriores que hayan evitado el radar del MSP. "Estamos más susceptibles de lo que pensábamos en cuanto a la dispersión de variantes de dengue. Y eventualmente otro serotipo; todo depende de los casos que aparezcan en la región", indica el investigador.

Raquel Rosa ha sido la vocera del tema para el MSP desde antes de que comenzaran los brotes. Dice que desde hace 20 años que el sistema de salud se viene preparando para algo así y que ya no es posible detener el avance del mosquito, sino controlarlo dentro de lo posible. Los casos ocurridos el año pasado, en pleno Pocitos, sorprendieron a las autoridades, que esperaban que se dieran en lugares como Salto, uno de los departamentos más calientes y con fuerte circulación fronteriza.

El MSP ya se reunió con los gremios hoteleros para proponer medidas de aislamiento de quienes contraigan la enfermedad en las zonas turísticas, y además mantiene contacto con las divisiones de higiene de las intendencias para coordinar la acción a medida que aparezcan casos. La Intendencia de Montevideo ya tiene el tema dengue incluido en las fiscalizaciones que realiza, por lo que con cada inspección se obliga a eliminar los recipientes que acumulen agua.

Otra de las lecciones aprendidas fue que la fumigación debe aplicarse solamente localizada y cuando hay casos en el área. Además, se desarrollan durante otoño y primavera los controles por el programa Lira, que evalúa la presencia del mosquito en distintas zonas.

Rosa enfatiza en la palabra "única" cuando dice que hay una sola manera de combatir dengue, zika y chikungunya, y esa es la "descacharrización". La palabra le parece difícil de asimilar —muchas personas pensarán que no tienen "cacharros" en sus casas— pero el concepto es que la única arma efectiva es reducir la población del Aedes aegypti, presente en el 62% del territorio montevideano.

El Ministerio de Salud Pública pretende aprovechar el Laboratorio de Virología Molecular de la Regional Norte de la Universidad de la República, ubicado en Salto, como centro para realizar los diagnósticos de dengue para los departamentos al norte del río Negro. Un informe publicado por la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República identificó que las ciudades son el hábitat perfecto para el Aedes aegypti, un insecto "domesticado". De hecho, el 62% de la superficie de Montevideo es favorable para su reproducción. En Canelones es el 15% y en Maldonado, el 7%. La directora de Medio Ambiente de la Intendencia de Maldonado, Bethy Molina, dijo a El País que este año las mediciones realizadas en el departamento dieron resultados negativos para la presencia del mosquito Aedes aegypti.

Hasta 2007 se habían reportado apenas unos pocos casos de zika en humanos en países de África y Asia. Ese año se desató la epidemia en Micronesia, y más adelante, entre 2013 y 2014, hubo un brote importante en la Polinesia Francesa. La enfermedad se esparció por las islas del Pacífico y llegó a Brasil en 2015. Se cree que el punto de contacto está en la Copa de las Confederaciones, en 2013. Su rápida dispersión y la gravedad de sus efectos —microcefalia en recién nacidos— ha puesto a grupos de científicos en todo el mundo a trabajar para explicarlo. El investigador Alejandro Fajardo dijo que uno de sus hallazgos indica que la variante que circula en la región está más adaptada al ser humano y por eso se expandió con tanta rapidez en Brasil y Ecuador, principalmente.

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