COVID-19

Cómo trabajan y se preparan para lo peor los que están en la primera línea de fuego

Con extremas medidas de seguridad, aunque aún con dilemas por resolver, especialistas, gremios y académicos analizan cuánta gente necesitarán, cómo abordar las bajas y a qué artilugio echar mano.

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Medicos y enfermeros insisten con contar con las medidas de seguridad necesarias (Foto: El País).

Se sacó la alianza. Se cortó el pelo. Se afeita al ras a diario porque el tapaboca se ajusta más hermético sin barba. Antes de abandonar su zona segura, deja el celular en un cajón. Se dispone a ir al trabajo, casi como a la guerra.

En la institución en la que se desempeña suelen conversar los protocolos de atención entre todos. Cada enfermedad tiene el suyo. Los médicos, las nurses especializadas en infecciones, los jefes supervisores de enfermería, las nurses de piso, los auxiliares, venían ya preparándose y tomando precauciones desde antes de que se anunciaran los primeros casos de coronavirus en Uruguay. Pero a la hora de poner negro sobre blanco, quedó claro que para esta enfermedad se sería tan estrictos como se pudiera concebir.

Hasta la forma en que lo dijeron les dio la pauta de la gravedad: un piso entero quedaría cerrado para los pacientes con Covid-19 o con alta sospecha de haber contraído el virus. Solo se mantendría el pasaje al área de cuidados intensivos.

Ahora Rafael llega a ese lugar de trabajo para el que se enlista como un soldado. Ya dejó todo lo que podía contaminarse y se desprende de lo último: los lentes de ver, que apoya en el carro de la medicación. Prescinde de ellos con tal de minimizar el riesgo de contagio.

Una vez que tiene los fármacos listos para su paciente, pasa a la antesala de la habitación, considerada zona limpia. Entonces sí, llegó el momento de ponerse la capa protectora. Más que para la guerra, en ese momento siente como si estuviera vestido para viajar en una expedición de la NASA: gorro, sobretúnica impermeable, zapatones, toda ropa descartable; además, gafas amplias, cuatro pares de guantes, el tapabocas de alta densidad N95 y, por encima de este, un barbijo común para preservar al anterior, que es costoso y cuya vida útil se estima es unos seis días si se cuida bien.

Generalmente van de a dos. Al abrir la puerta, le piden al paciente que se ponga el tapaboca. Es un requisito para ingresar. Una vez dentro, le tienden la cama, le piden que se vaya a bañar, le dan sus remedios. Los lentes se empañan, los tapabocas se humedecen, las capas de ropa asfixian y hacen transpirar. Están alrededor de media hora adentro. Si justo llega el tisanero estando ellos allí, deja la bandeja en la puerta y ellos mismos se la entregan. También han asumido la tarea de tomar muestras de sangre o hacer exudados. Otra vez, todo busca reducir el peligro al mínimo.

Al dejar la habitación y sacarse el equipamiento se vive la máxima tensión. Deshacerse de las capas de protección es todo un arte y para ello entran en juego los cuatro pares de guantes. Con el más externo se cierra la puerta, con el segundo se retira el barbijo y la ropa descartable, que se debe desprender con sumo cuidado, enrrollándola hacia adentro para no desparramar el virus alrededor. El siguiente par de guantes quita el tapabocas poderoso, que debe guardarse en una bolsita. El último retira las gafas, que se limpiarán con un desinfectante especial junto con el estetoscopio. Los elementos que no se desechan se alojan en una cajita en un locker personal.

Luego, en el área de enfermería, Rafael se lava bien las manos y la cara. Todo el procedimiento lleva unos 10 minutos y luego se repite exactamente igual, de cero, antes de visitar a un nuevo paciente.

Cuando termina su turno, se da un baño en el hospital. Y cuando llega a su casa, deja los zapatos en la puerta, se quita toda la ropa que va directo a lavarse y se vuelve a bañar por si acaso.

Atrás quedó la zona de guerra.

Por ahora son pocos los pacientes que están internados en el piso de su institución, de modo que aún no está teniendo más trabajo, pero sí más estrés. Al que habitualmente sienten por enfrentarse al límite entre la vida y la muerte, ahora se agrega el factor adicional de una situación diferente, que da miedo, que provoca dudas. “Es una enfermedad nueva. Es como trabajar con algo que no ves, que no tocas”, dice Rafael. “Nos tratamos de apoyar entre todos”.

El temor radica en cometer un error y cargar con ello en esta coyuntura tan delicada, más que por eventualmente ser alcanzado por este hábil enemigo.
“Nosotros tenemos el concepto de que si nos lo agarramos, será más afuera que adentro”, dice ahora Rafael. “La gente en la calle escupe, tose, hace cualquier cosa”, agrega. Él, con su capa protectora, puede coexistir con el virus y sortearlo con éxito.

“Venimos invictos. Llevamos 15 días así. No cantamos victoria”.

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Gustavo Grecco, presidente del SMU, con los implementos necesarios (Foto: El País). 

La "coraza" que se usa en los CTI

El presidente del Sindicato Médico, Gustavo Grecco, que es médico intensivista, compartió días atrás esta imagen en su cuenta de Twitter con el siguiente mensaje: “Así trabajamos en terapia intensiva. Este equipo es imprescindible para protegernos y proteger a los demás. El COVID-19 golpea duro a la #humanización, nos impone distancia, pero no podrá con el amor y la empatía. Debajo de esta coraza también gritamos: ayúdanos, #quedatencasa”. La foto se la tomó un colega.

Personal disponible

Rafael (su nombre no es real, pero sí su relato), es uno de los enfermeros uruguayos que trabaja en contacto directo con personas infectadas con el nuevo coronavirus. No se sabe a ciencia cierta cuántos, como él, pelean en la primera línea de fuego. Pero sí se sabe que con el paso de los días deberán ser más, aunque probablemente terminen siendo menos fruto del contagio que, a pesar de las medidas protectoras, será inevitable para algunos.

En Uruguay hay 6.000 licenciados en enfermería y 27.000 auxiliares. Los datos se desprenden de un censo realizado en 2013, que fue actualizado en 2015 por el Ministerio de Salud Pública (MSP). Augusto Ferreira, decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de Universidad Católica, y presidente de la Comisión Nacional Asesora de Enfermería (Conae), que está trabajando con el MSP para combatir la pandemia, dice que estos datos se mantienen “más o menos iguales” al día de hoy. La mayor parte de los enfermeros están en el área metropolitana y en Salto, donde la regional norte de la Universidad de la República y la Universidad Católica ofrecen sus licenciaturas en enfermería.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que haya al menos un enfermero (y cuando dicen “enfermero” se refieren solo a los licenciados) por cada médico. El gobierno de José Mujica se comprometió a llegar al final de su período a esa cifra, pero esto no sucedió y aún se está lejos del ambicioso objetivo. El presidente del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), Gustavo Grecco, señala que son 12.000 médicos en actividad, lo que habla de un déficit de 6.000 enfermeros profesionales.

Grecco, sin embargo, advierte que también hay varios médicos extranjeros que no están cuantificados. “Los dominicanos, venezolanos, cubanos y paquistaníes que han llegado al país en los últimos años ya son cientos”, agrega. A diferencia de los enfermeros, la cantidad de médicos sí es considerada suficiente para los estándares internacionales. Se trata de 40 médicos cada 10.000 habitantes, lo que coloca a Uruguay como uno de los países con mayor densidad de doctores del mundo.

Volviendo a la enfermería, Ferreira sostiene que los últimos estudios realizados en el país advierten que el 30% del personal está multiempleado. Esto implica dos problemas: primero que las instituciones no tienen margen para pagar horas extras y retener a su personal por más tiempo en cada jornada, puesto que debe cumplir con su otro empleo; y segundo que, en caso de que alguien se enferme, dejará de trabajar en más de una institución. El último informe del Sistema Nacional de Emergencias (Sinae) advierte que de los 386 infectados con Covid-19, 43 corresponden a personal de la salud.

La diferencia entre un licenciado de enfermería (o nurse) y un auxiliar queda en evidencia en el trabajo diario. Graciela Curbelo, representante de la Asociación de Nurses del Uruguay (ANU) en la Conae, explica que “el licenciado está capacitado para intervenciones más técnicas, para todo lo que tiene que ver con la evaluación del paciente desde la fase diagnóstica”. Es, además, “quien determina la medicación junto al médico, y quien está a cargo del paciente durante todo el día, maneja el personal, planifica las guardias y se fija qué material se precisa. El auxiliar trabaja con el enfermero, pero es el enfermero el que lidera los equipos”.

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Material sanitario donado por Canadá al gobierno de Tabaré Vázquez fue descubierto días atrás (Foto: Ministerio de Defensa).

La Conae, que está integrada por el MSP, la ANU, las instituciones educativas y también representantes de los prestadores públicos y privados, y algunos de los gremios que representan a los enfermeros —no todos—, preparó la semana pasada un plan de trabajo que se divide en tres partes: dotación, capacitación y salud laboral.

En cuanto a la dotación, la Junta Nacional de Salud (Junasa), con el apoyo de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y las mutualistas, instó a llevar adelante un plan de flexibilización, lo que implica un cambio de las reglas de juego en cuanto a la cantidad de personas que se necesitan por áreas. Se pretende, por ejemplo, que en caso de que haya una demanda más grande de camas de CTI en el sistema, se pueda bajar la dotación que la normativa establece. Esta es: un auxiliar de enfermería cada dos camas, un licenciado de enfermería cada cuatro y un médico cada seis.

Sobre este punto, Grecco advierte que “las dotaciones médicas mínimas no son un capricho”. Lo explica así: “Es algo que está estudiado, estandarizado; es la capacidad óptima que tiene el personal para atender a un paciente crítico; más de ese número declina la capacidad asistencial”.

Desde la Federación de Funcionarios de Salud Pública (FFSP), que es parte de la Conae, su presidente, Martín Pereira, ha advertido a El País “que no se puede trabajar con menos personal que el establecido”, puesto que “el trabajo en el CTI es muy estresante”.

Silvia Santana, del Colegio de Enfermeras del Uruguay, antes que nada expresa su desagrado en cuanto a que la organización que representa no forme parte del Conae: “Ahí la pata gremial la ocupan gremialistas que no saben nada de enfermería”, dice en referencia a la FFSP. Luego advierte: “Todo el mundo habla de las camas de CTI, de que se necesitan más, pero la verdad es que si hay un colapso, si hay una infección generalizada, lo que se va a precisar son recursos humanos. No es posible bajo ningún concepto bajar las dotaciones. Lo que está en las normas es el mínimo aceptable. Quien haya tomado esa decisión no sabe el cuidado que lleva una persona en CTI”.

Para Santana es evidente que si los pacientes internados crecen se necesitará multiplicar la dotación. Para eso propone “reincorporar a muchas personas que tienen más de 45 años y están fuera del sistema, porque cuando hay concursos no se pueden presentar porque piden gente más joven”. ¿Cuántos están en esa situación? No hay nadie que maneje esa cifra. Es que, al menos hasta ahora, lo que la Conae maneja es la posibilidad de apelar a estudiantes.

La licenciatura de la Universidad de la República tiene unos 800 alumnos, mientras que la de la Universidad Católica cuenta con 340. La idea es que quienes ya sean mayores de edad aporten desde diferentes áreas, respondiendo a las órdenes siempre de un enfermero ya recibido. Mercedes Pérez, decana de la Facultad de Enfermería de la Udelar, dice que si bien los alumnos “pueden ayudar en ciertos aspectos, no necesariamente están preparados para estar en la línea de fuego”.

“Lo que pueden hacer, sí, es atender situaciones que hoy el personal capacitado está llevando adelante, para que ese personal pueda sí dedicarse a otras cosas. Los estudiantes pueden ayudar en el trabajo con personas en situación de calle, con ancianos, o en la campaña de vacunaciones; pero no pueden ir a atender a los pacientes en medio de la pandemia”, enfatiza Pérez.

En cuanto a los médicos, Grecco dice que también se puede apelar a personal retirado o a estudiantes, como lo están haciendo en otros países, pero se imagina que eso suceda “solo en una situación de absoluto desborde de los mecanismos que hoy existen para asistir dignamente a la población”.
Para darle un marco legal a todo esto, tras una propuesta del diputado Martín Lema, esta semana el MSP, el Ministerio de Desarrollo Social (Mides) y la Cruz Roja firmaron un convenio en el que acuerdan la mutua colaboración, y se comprometen a llevar adelante en los próximos días la “selección y gestión” de voluntarios, entre ellos enfermeros.

La Conae, además, resolvió que a partir de la semana que viene empiece a funcionar un monitoreo de las certificaciones del personal de enfermería. Los datos advierten que en una situación normal el 40% de los enfermeros suele faltar al menos una vez por mes a uno de sus trabajos. Las jornadas de estos trabajadores muchas veces son maratónicas, pues los que están multiempleados suelen cumplir turnos de seis horas en cada centro, totalizando las 12 horas diarias. También tienen dificultades para hacer coincidir los libres de cada trabajo en un mismo día; lo mismo pasa con las licencias. En una situación de pandemia, la situación suele ser peor, no solo por las faltas de quienes enferman, sino también porque en otros países ha pasado que se multiplican las certificaciones.

Pereira, de la FFSP, dice que ya se han certificado algunos trabajadores que son parte de la población de riesgo, y otros que lo han hecho por depresión. Según otras fuentes, también ha habido certificaciones preventivas por contacto con pacientes sospechosos de portar el virus.

Ferreira, el presidente de la Conae, advierte que el plan de monitoreo pretende ejercer un control más detallado de cada una de las certificaciones, y al mismo tiempo contar con un panorama claro de cuánto personal es el que realmente está disponible.

Por otro lado, el jueves pasado en conferencia de prensa el presidente Luis Lacalle Pou y el ministro de Salud Pública, Daniel Salinas, fueron consultados por el envío a seguro de paro de unos 500 trabajadores en mutualistas en medio de la pandemia, luego de una denuncia realizada por la Federación Uruguaya de la Salud, el gremio de la salud privada. Desde la cartera señalaron a El País que ya se hizo un relevamiento de la situación y se llegó a la conclusión de que ninguno de ellos era personal de enfermería o médicos, sino administrativos o personal del área de ventas. También advirtieron que los centros de salud, que son ocho, acordaron estos envíos con los gremios de cada institución y que hay un compromiso de reintegrarlos a sus cargos luego de que finalice la emergencia sanitaria.

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Grecco con una colega en un centro de salud de la capital (Foto: El País). 

Capacitados y sanos

El plan de la Conae también establece la capacitación de los trabajadores de enfermería. En este sentido, la semana pasada se empezó a trabajar con cursos online para el tratamiento de pacientes con Covid-19. Se llevaron adelante clases el miércoles y el viernes para empleados de varios centros de salud, que se desarrollaron a través de la plataforma Zoom, utilizada también por la Universidad de la República y otras instituciones para realizar clases remotas.

Las clases, además, luego se suben al canal del MSP en YouTube, para que quienes no puedan asistir en vivo lo hagan en otro momento. En la primera clase se explicó qué era el Covid-19, cómo se transmitía, cuáles son los síntomas y cuáles son las medidas de protección necesarias para no contagiarse.

En cuanto a este último punto, la Conae también está llevando adelante un control de que las debidas medidas se cumplan en cada uno de los centros.
El SMU, a su vez, creó junto a ASSE, la Federación Médica del Interior (FEMI) y los prestadores privados de Montevideo, una mesa de diálogo con la finalidad de que se den ciertos aspectos relativos a la seguridad, tanto para los médicos como para la buena atención de los usuarios.

El plan es generar un equipo que sirva para pronosticar lo que irá pasando en cuanto al coronavirus en Uruguay, determinar cuál es la indumentaria y el protocolo para atender a pacientes posiblemente infectados y agilizar la compra de materiales para generar una reserva que sirva en caso de que una multiplicación de los casos haga necesario su uso.

A su vez, las instituciones han ido elaborando en estos días sus propios protocolos para cada servicio, ajustados a sus estructuras edilicias y a sus recursos. La preocupación es que el personal maneje las disposiciones desde ya, y que no se espere a acumular pacientes en las salas de espera para incorporarlas.

Medidas de protección en los distintos frentes de batalla 

El Covid-19 se combate en varios niveles, y en todos es clave cuidar al personal de salud para evitar la saturación de los servicios. Ya sea en el prehospitalario, en la emergencia, en internación o en cuidados intensivos, el equipamiento debe ser similar (ver nota principal), con el matiz de que en las móviles se puede ajustar en base a criterios clínicos o epidemiológicos, y en el CTI se debe maximizar el cuidado con el uso de escafandras en vez de gafas simples. Las móviles, que siempre clasifican los llamados en clave de urgencia, ahora hacen hincapié en consultar explícitamente a quienes describen síntomas respiratorios si tuvieron contacto con alguien con el virus. Entre los sospechosos, se clasifica por alta o baja sospecha, pero esa categorización aún no está del todo protocolizada y, según comentaron médicos a El País, hay “grises” que causan incertidumbre. Cuando la sospecha es alta, y la consulta conlleva un procedimiento que implica aerosolización (cuando se corre el riesgo de que el virus quede en el aire), el personal debe usar el tapabocas N95 y escafandra, al igual que en el CTI. En las puertas de emergencia se han tomado medidas de protección como vidrios que aíslan a quien hace el triage. Los cuidados intensivos son los que implican mayor estrés y riesgo por las maniobras de ventilación y aspiración. En cuanto a las certificaciones del personal, también hay dudas. Se evalúan en función de alta y baja sospecha, con y sin síntomas, pero aún el personal de salud consultado no tiene claro cómo se resuelven todos los escenarios.

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