Mientras el Ministerio de Salud Pública (MSP) avanza para sumar prestaciones entre fin de año y comienzos de 2024, las mutualistas han advertido a las autoridades por la sostenibilidad del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).

Uruguay se destaca en relación a otros países por su cobertura universal. Pero el sistema, que cumple 16 años y se financia por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) -que surge de los aportes de trabajadores, patronales y Rentas Generales-, está bajo la lupa.

Para algunos, el dinero que sale de las arcas públicas para financiar el SNIS implica un déficit, mientras que otros defienden que desde su génesis el Fonasa implica un aporte de dinero por parte del Estado. Como sea, lo que salió de Rentas Generales en 2022 fue más que en 2021, y fueron nada menos que US$ 668 millones.

José Luis Satdjian, subsecretario de Salud Pública, dijo a El País que “siempre hay que trabajar y velar para que el sistema sea cada vez más robusto, más sostenible”, aunque valoró que “ha mejorado con respecto a la situación anterior a la pandemia en distintos aspectos”. Nombró el “aumento del salario real” de los trabajadores, la “mejora” en la infraestructura y una “actitud proactiva en controlar, multar y clausurar cuando es necesario”.

En tanto, desde las mutualistas dicen que el SNIS está “tensionado”, y alertan por los números rojos y la incapacidad de cumplir con los usuarios, por ejemplo en lo que tiene que ver con los tiempos de espera.

Hasta setiembre, 2.611.014 personas eran parte del SNIS, repartidos entre mutualistas, seguros privados y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). El prestador público es el que concentra más cantidad de afiliados: 558.896, a junio pasado. También hay otras 907.884 personas que no aportan al Fonasa, pero acceden a ASSE y a la misma canasta de prestaciones, todo también financiado por Rentas Generales.

El gasto total en salud en Uruguay fue de 9,1% del PIB en 2021, último dato público. Las estimaciones del Ministerio de Economía marcaron en la última Rendición de Cuentas que el gasto estatal en salud en 2022 sería del 6,4% del PIB.

El último resultado operativo del Fonasa fue, como dijimos, “negativo”. Esos US$ 668 millones implican US$ 34 millones más que en 2021, aunque se está por debajo del pico de 2017 (US$ 720 millones). El monto que aportó Rentas Generales al Fonasa el año pasado fue el 22,45% del total de egresos, que llegaron a US$ 2.977 millones.

Los prestadores en el SNIS reciben la “cuota salud”, que surge de cápitas y metas asistenciales. Las cápitas son lo que cobran por usuario, tomando en cuenta el sexo y la edad. El pago es mayor para los más jóvenes y más adultos. Mientras que por afiliados menores a un año reciben $ 9.275 en promedio, la cifra baja a $ 3.546 por aquellos entre 45 y 64 años. Pero las mutualistas advierten que no les alcanza. Sostienen que hay un mayor uso de las prestaciones, llegando a niveles “prepandemia” en el último ejercicio, y un “déficit operativo” en varios casos. Así lo afirmó Daniel Porcaro, representante de la Coordinadora Nacional de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva ante la Junta Nacional de Salud (Junasa), días atrás al semanario Búsqueda. En tanto, fuentes del MSP dijeron a El País que aún no se presentó ese balance.

Porcaro sostuvo que hubo un “aumento de la demanda asistencial” del 15% en los prestadores, tras el rebote derivado por la suspensión de tratamientos ante la irrupción del covid. Esta suba se traduce en un menor margen de ingresos para los 41 centros de salud.

En diálogo con El País, en tanto, Porcaro dijo que tras la pandemia hubo un “deterioro de todos los resultados” de las mutualistas. Puntualizó que esto supone que aquellas con un balance positivo “lo tienen un poco menos positivo” que antes, y las que “estaban al borde del equilibrio empiezan a tener resultados negativos”. Además, planteó que esto es producto de la “insuficiencia” de recursos “genuinos” que reciben, los que algunos prestadores “complementan con la venta de servicios”.

Esto lo vienen conversando con el gobierno “desde hace un año y medio”, dijo Porcaro. Incluso propusieron medidas “paliativas”, como “revisar parámetros que permitan mejorar el tiempo de respuesta a la población”, reconociendo así demoras en los tiempos de espera.

Porcaro reconoció que el sistema está “tensionado” y que preocupa su sostenibilidad. Y que el fantasma de Casa de Galicia sobrevuela en forma silenciosa, sobre todo por el estado de mutualistas grandes que tienen un abultado pasivo.

Según datos a los que accedió El País tras un pedido de acceso a la información pública, el pasivo de las mutualistas se ubicó en US$ 981 millones en 2022. El pasivo por afiliado oscila entre los $ 6.610 y $ 46.780 anuales, dependiendo de la institución.

Consultado por El País sobre si el SNIS está “tensionado”, Satdjian, indicó que no se puede “generalizar” la situación de un sistema que es “muy heterogéneo”, con modelos de negocios “distintos”, y variaciones entre Montevideo e interior.

En el corto plazo, no peligra la sostenibilidad del sistema.

José Luis Satdjian.

El representante de los trabajadores en la Junasa y titular de la Federación Uruguaya de la Salud (FUS), Jorge Bermúdez, dijo a El País que el sistema sí está tensionado, entre otras cosas “por sueldos como los de anestesistas de $ 600.000 al mes” y de gerentes, “por millones de pesos”.

“¿Qué sector regulado puede sostener esos salarios?”, cuestionó Bermúdez, quien apuntó que el Poder Ejecutivo “no ejerce con claridad su potestad de rector del SNIS”, algo que se arrastra desde “últimos gobiernos del Frente Amplio”.

El sindicalista planteó que se debe poner sobre la mesa si las instituciones “se definen por la libertad de mercado o por un precio regulado, en donde está sostenido también por Rentas Generales”. En esta “rediscusión” del SNIS, para la FUS debe haber “más Estado y menos mercado”. Aunque aclaró: “¿Estatización de la salud? No”. Apuntó, además, a la “falta de complementación” entre el sistema público y privado, sobre todo en el interior.

Para Bermúdez, no se trata de “aumentar el valor de la cápita” solamente, sin alcanzar al mismo tiempo un “mayor control en la gestión”.

Subir el valor de la cápita es un reclamo histórico de los prestadores desde que comenzó a funcionar el SNIS, en 2008, durante el primer gobierno de Tabaré Vázquez, recordó en diálogo con El País el exministro de Salud Pública Daniel Olesker (2010-2011, en el gobierno de José Mujica).

Olesker agregó que no observa una situación “alarmante” del SNIS. “No creo que ni en el corto plazo, ni el mediano plazo, el sistema tenga dificultades de financiamiento”, dijo. La “tensión”, aseguró, puede existir si las cápitas no se ajustan al “valor real” de las prestaciones.

El País informó en setiembre que el gobierno pretende sumar más prestación es -siete, sostuvo Porcaro- al Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), que es el catálogo que las instituciones del SNIS deben cumplir.

El proceso formal para incluirlas ya se está implementando. El MSP presentó a las mutualistas el estudio de pertinencia sanitaria, los protocolos, las guías y la justificación económica de algunas de estas siete nuevas prestaciones.

Consultado sobre si en lo que queda del gobierno de la coalición multicolor se prevé subir las cápitas, Satdjian respondió que “no está en el horizonte hacer un análisis de la cápita. No lo está en este momento”. No obstante, todas las incorporaciones se brindarán con financiamiento adicional al que ya perciben las instituciones.

Pero, según supo El País, además está sobre la mesa del MSP un plan de revisión de la cápita y el PIAS, para establecer cuáles son los servicios que aún se siguen pagando, pero ya están desactualizados y se pueden cambiar por otros nuevos.

Esto ya genera resistencia desde las empresas de salud, porque podría cambiar su ecuación económica actual.

Por ejemplo, es de esperar una polémica en lo que tiene que ver con los fármacos que son entregados por las instituciones. Las mutualistas hoy deben brindar a sus usuarios un medicamento “A”, que puede estar obsoleto, por lo cual ofrecen el “B”, cobrándolo. El MSP no descarta, por ejemplo, quitar del PIAS el medicamento “A” e incluir el “B”, por lo que el cobro no sería una opción.

Pero la cartera de Salud Pública no está pensando esto en términos económicos, sino sanitarios. Cambiar el medicamento “A” por el “B” permitiría a la autoridad sanitaria garantizar el tratamiento adecuado para las personas.

Consultado sobre si peligra la sostenibilidad del SNIS de aquí al término del gobierno, Satdjian enfatizó: “No, de ninguna forma. No peligra la sostenibilidad del sistema en el corto plazo”. En tanto, sí reconoció que a mediano y largo plazo hay que “realizar mejoras” para que el SNIS se siga “robusteciendo”.

“El sistema se va a caer si no hay una discusión profunda, franca y sobre la base de la realidad con el próximo gobierno, sea el que sea. No hay chance para que siga funcionando co-mo está, con los beneficios que tiene”, estimó en tanto Bermúdez sobre el futuro del SNIS.