Para la reforma de la salud fueron necesarias cuatro leyes, un partido con mayorías parlamentarias y cientos de discusiones. A nueve años de su implementación, los actores en juego ya no debaten si era necesario o no dar el paso, sino cómo ajustar los problemas y a qué costo se dio el cambio.

Las mutualistas pretenden recibir 2% más por usuarios y ASSE necesita US$ 170 millones más. Hay una propuesta para que el nivel socioeconómico del usuario sea contemplado en las cápitas que paga el MSP. A nivel financiero, la reforma no está terminada.

La buena noticia es que al término de este año ningún prestador de salud corre riesgo de cerrar y que casi la totalidad de la población está registrada en alguna institución. La mala es que a nueve años de haberse implementado la reforma del sistema aún quedan baches que resolver. Las instituciones privadas dicen que el dinero no les alcanza —sobre todo a las de Montevideo— y ASSE sostiene que en el interior termina financiando a los privados y que le faltan US$ 170 millones para dejar de perder. A su vez, hay cientos de miles de usuarios del sector público sin opción de cambio por su condición social. Y aunque el gasto medio por afiliado sigue aumentando, quienes sí pueden optar por un prestador no tienen indicadores de calidad que les permitan una toma de decisión sólida. La discusión ya no es "reforma sí, reforma no", sino qué resultados ha dado y a qué precio.

Los inconvenientes de la salud no figuran siquiera entre los cinco principales problemas para los uruguayos, según datos del Latinobarómetro. Prueba de ello es que sigue siendo estable el esfuerzo que la sociedad le dedica a este rubro, que desde hace más de una década viene estancado en torno al 9% del PIB (por más que el producto haya aumentado). La diferencia es que el aporte público superó al privado y hoy simboliza dos tercios del total.

Las finanzas son las que rigen por estos días la evaluación de la reforma. Esta semana, los representantes de las instituciones privadas (IAMC) pidieron a las autoridades del Ministerio de Salud una reunión para discutir el desempeño del último año. Entre los cuestionamientos, las mutualistas explican que 10 de las 36 instituciones están en situación deficitaria y que necesitan que se aumente entre un 2% y un 3% el valor de las cápitas —el pago por afiliado que el Fonasa hace a cada institución, estimando el gasto que ese usuario hará según su sexo y edad. Desde la cartera pretenden, a la inversa, reducir el aporte porque entienden que las pérdidas son fruto de la mala gestión.

También esta semana el Pit-Cnt organizó un análisis del sistema y el desempeño de ASSE. Se recordó que el prestador público manejaba un presupuesto cercano a los US$ 170 millones, unos $ 300 por cada usuario, antes de la reforma. Aunque hoy siguen faltando unos US$ 35 por año para este prestador, el presupuesto más que se duplicó.

La tensión, por tanto, estuvo centrada en quién recibe más o menos del Fonasa y cómo se deberían interpretar los datos, la cantidad de afiliados y la complementación de servicios. "Las instituciones siguen pensando en cómo hacen para financiar la salud de sus usuarios y no en qué resultados quieren llegar", dice Julio Trostchansky, presidente del Sindicado Médico del Uruguay. Según este organismo "el sistema no está en crisis en lo económico-financiero" pero sí merece una revisión desde lo sanitario.

En términos financieros, explican, la reforma permitió que las mutualistas casi no tengan morosidad, porque nueve de cada 10 afiliados son por Fonasa y el dinero ingresa directo del fondo a través de las cápitas. Si bien no está afinado el cálculo, estiman que la posibilidad de quedar sin empleo no perjudicaría al usuario por las múltiples relaciones familiares que permiten seguir siendo parte del sistema.

Las tres instituciones privadas más comprometidas —Casmu, La Española y Casa de Galicia— traían un problema de financiamiento previo al cambio de sistema. Sí hay una diferencia, dicen, entre los privados del interior y los de Montevideo. Dado que la explicación al éxito o al fracaso financiero no parece ser una cuestión de tamaño ni gastos en servicios (en todo caso, los traslados y la tercerización de servicios deberían ser más caros para los centros del interior), y dado que no parece haber diferencias sustanciales en la calidad de asistencia, la interrogante, según los economistas, es: ¿puede haber un error en el diseño?

La reforma de la salud que rige en Uruguay se basa en una iniciativa sindical de principios de este siglo. Cuando el Frente Amplio asume el poder, el presidente Tabaré Vázquez designa en la cartera de Salud a figuras de su confianza con énfasis en la gestión. La idea, dice el economista Daniel Olesker (uno de los designados por el mandatario para esta tarea), era universalizar el sistema, mejorar la equidad y eficiencia. También se pretendía revertir la crisis del gobierno anterior: bajo la presidencia de Jorge Batlle hubo ocho cierres de mutualistas y se perdieron más de 2.000 puestos de trabajo.

La reforma implicó una batería de al menos cuatro leyes aprobadas desde 2007. Aprovechando la mayoría parlamentaria de la coalición de izquierda, se creó el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) que amplió el alcance de Disse.

Salvo los policías, militares y algunos municipales que tienen su sistema aparte, el resto de los trabajadores formales, jubilados y empresarios tienen cobertura del Fonasa. Este fondo se nutre de los aportes patronales, los descuentos en los salarios de los empleados y el déficit restante lo cubre Rentas Generales. Hoy el gasto del Estado es un 16% del total.

La lógica del sistema es que los usuarios hacen su aporte al fondo y eligen una aseguradora-prestador. A diferencia de lo que sucede con los seguros de autos, por ejemplo, ASSE y las mutualistas cumplen el doble rol: brindan un seguro por una posible contingencia y tienen el "taller mecánico" que "soluciona el problema". Los prestadores reciben dinero del fondo según la cantidad de afiliados que pertenecen al mismo y el fondo paga según la franja etaria y el sexo de ese usuario.

A la normativa que creó el fondo se le agrega que se descentralizó ASSE, que además de las cápitas recibe una partida del presupuesto nacional. Se formalizó un Sistema Nacional Integrado de Salud y se dotó de derechos a los usuarios.

Este combo fue el sacudón en el sistema de salud más relevante que se haya dado en democracia, porque las anteriores modificaciones fueron en la última dictadura cívico-militar y bajo el régimen de Gabriel Terra.

Según Olesker, a nueve años de estar efectiva la reforma sería necesario incorporar una nueva ley que fije los precios del intercambio de bienes y servicios en el mercado, y limite la duplicación de servicios en zonas innecesarias. Para el economista, el Ministerio de Salud debe asumir un rol más activo en la regulación de la complementación de servicios.

Su propuesta aún no ha sido evaluada por otros actores consultados. Desde la representación de los trabajadores en el directorio de ASSE se insiste en que "antes deben ajustarse" algunos gastos, como por ejemplo los elevados salarios en algunos roles. "No puede ser que hoy un coordinador de CTI gane $ 600.000 al mes y un auxiliar de servicio apenas $ 20.000", cuestiona Pablo Cabrera.

Si en la educación es necesario un cambio del ADN, en la salud alcanza con una dieta equilibrada. Desde el Sindicato Médico explican que el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) permitió que "estén dadas las condiciones necesarias". En cualquier caso, señalan, sería relevante modificar algunos datos.

Cuando comenzó la reforma se estableció un cálculo en base a la información de 2004. Eso estableció una foto borrosa que, según el sindicato, debía mejorar su nitidez con el correr de los años. Pero no fue lo que sucedió. Antes de la implementación del nuevo sistema, el gobierno había contratado una consultoría española que hizo una aproximación a la realidad, pero apenas hubo modificaciones posteriores.

Para Olesker los cálculos no fueron "tan desajustados" y cita como ejemplo el gasto que realiza Rentas Generales para cubrir las primas por jubilados. Este año se incorporó este grupo al Fonasa y las estimaciones previas eran que se necesitaba un 20% de financiamiento estatal, pero fue del 17%.

Aun así las IAMC se quejan de que la suma de cantidad de usuarios, contando a los 97 mil de seguros privados y los 270 mil de policías y militares, supera a los 3,6 millones, unas 200 mil personas más que el total de la población. ¿Por qué? "Hay casos de usuarios duplicados", reconoce Arturo Arturo Echevarría, director de la Junta Nacional de Salud. Es decir, figuran en más de una institución.

Esta junta se instaló tras la reforma para administrar los fondos del Fonasa y controlar el cumplimiento de metas de los prestadores. Porque además de las cápitas por personas, las instituciones reciben un incentivo por cumplir con algunos parámetros de calidad, como los controles durante el embarazo, las consultas en la primera infancia y que los usuarios tengan un médico de referencia. En el caso de los privados el ingreso por metas cumplidas representa el 5% de los ingresos, que se suma al 68% que proviene del Fonasa, el 9% de cuotas individuales, 10% de ventas de servicios y otros ingresos, y 8% de tiques de medicamentos y órdenes.

Sobre este último rubro, aunque no está en discusión en este momento, datos del sindicato reflejan que en 2014 se han perdido US$ 150 millones al año, un equivalente al 7,6% de la cápita, teniendo en cuenta que no se modificó el consumo de fármacos pero sí la relación entre precio para el usuario y costo para la mutualista.

Para las IAMC, parte de sus costos se explican porque brindan "más asistencia" que ASSE. Toman como referencia que el total de consultas por afiliado y por año es 50% mayor en los privados. La cantidad de intervenciones quirúrgicas es 65% superior, y el porcentaje de embarazadas captadas en el primer trimestre es 90% en las mutualistas mientras en ASSE baja al 59%. También es cierto que ASSE cuenta con una población más vulnerable y que los controles insuficientes no necesariamente son "culpa" del prestador.

Olesker propone incorporar al cálculo de las cápitas la variable socioeconómica, sobre todo para cubrir el gasto que ASSE realiza para la población más pobre. Su idea es aprovechar la información que brinda el Plan de Equidad del Mides. La lógica es que los sectores socioeconómicos más bajos son los que más se enferman y a la vez quedan más desprotegidos.

Según un informe del Observatorio Salud al que accedió El País, el gasto medio por afiliado en las mutualistas es 25% más alto que en ASSE. Entre los mayores de 74 años el gasto que se da en el sector público es menos de la mitad de lo que se desembolsa en el ámbito privado.

Estas diferencias se dan cuando, según el Observatorio, se viene dando un aumento sostenido del gasto por afiliado de las IAMC cercano al 15% entre 2010 y 2015. La única excepción son los niños menores de un año, que bajaron su costo. A priori se cree que es porque estaban "muy inflados" los datos en una primera versión y ahora se están ajustando.

En ASSE el aumento del costo por usuario fue de 5% entre 2010 y 2014, sobre todo por el peso de las mujeres que aumentaron su valor en 8%.

Pero la distinción entre público y privado no es la única a nueve meses de la reforma. El gasto de los hombres representa un 80% de lo que le sale a un prestador atender a una mujer. A la inversa, el Fondo Nacional de Recursos deposita más en tratamiento para ellos que para ellas (en medicamentos de alto costo la relación vuelve a invertirse).

El Observatorio Salud maneja la hipótesis de que más allá del aumento de población en los prestadores, también ha aumentado la complejidad de los servicios. Sucede que más que los días de consultas o la cantidad de camas ocupadas en internación, se incrementaron los exámenes de laboratorio y otros estudios, haciendo que un mismo paciente pueda tener más de un costo extra.

Si bien el amplio abanico de propuestas, sobre todo en Montevideo, puede ser entendido como un incentivo a la competencia, la falta de indicadores sobre calidad del servicio terminan haciendo que el ciudadano opte por cuánto sale un tique de medicamento o aspectos laterales, dice Trostchansky. "Ese es el primer pendiente a revisar".

Más de US$ 38 millones fueron el año pasado a los siete seguros privados que forman parte del Sistema Nacional Integrado de Salud. Si bien representa poco más del 2% de las cápitas que distribuye el Fonasa, la obtención de dinero por parte de empresas "con fines de lucro" fue de los asuntos más debatidos al comienzo de la reforma. Según el economista Daniel Olesker, uno de los mentores del sistema, se estableció que "los seguros ya existentes podían ser parte", pero no se admite la incorporación de nuevos. La lógica, dice, es que "los seguros ya contaban con trabajadores que aportaban a Disse y tenían una duplicación de prestador".

Carlos Vallejo, dirigente de la Cámara de Seguros Privados, explica que "esos trabajadores que aportaban a Disse y contrataban por separado un seguro, se vieron beneficiados porque el Fonasa ya les cubre parte de la cuota". A este "beneficio" se suman los tres caballitos de batalla de los seguros: menos tiempo de espera, acceso más directo a especialistas y mejores condiciones de internación.

Es así que los seguros privados aumentaron en 33% la cantidad de afiliados en nueve años, pasando de 65 mil a 97 mil. Ya en 2014 El Observador advertía en una nota que estos nuevos socios eran los "más codiciados" del sistema, por tratarse de población joven, de nivel socioeconómico alto y sin enfermedades crónicas.

El que mucho abarca, poco aprieta. El refrán es uno de los utilizados para criticar a ASSE, el prestador público que recibe el 20% de los aportes del Fonasa, metas, tiques y Fondo Nacional de Recursos. Sin embargo, desde el Sindicato Médico del Uruguay insisten en que, de haber una buena gestión, la enrome masa de ASSE puede ser un beneficio.

Desde el comienzo de la reforma, ASSE funciona descentralizado y dividió el territorio en cuatro zonas. Pero más allá de ese intento de orden, el diputado nacionalista Martín Lema se queja de que el prestador tiene problemas de gestión asistencial y en rubros no asistenciales. Son ejemplos de estos últimos gastos el servicio de limpieza y de seguridad.

En 2008 ASSE pagó $ 84 millones por seguridad y el año pasado la cifra aumentó a $ 501 millones, prácticamente una triplicación si se tiene en cuenta la incidencia de la inflación. En limpieza pasó de $ 150 millones, en 2008, a $ 255 millones en 2015.

Respecto a los gastos asistenciales, el dato más elocuente es la contratación de camas de CTI. El prestador gasta US$ 60 mil por día por ocho camas. En 2008 gastó más de US$ 7,5 millones y en 2015 trepó a US$ 19,5 millones incluso habiendo comprado camas propias.

El representante de los trabajadores en el directorio de ASSE, Pablo Cabrera, no descartó que deba mejorarse la gestión, pero dijo que para el análisis es relevante contar con todos los componentes y destacó que "ASSE termina financiando a las privadas del interior". Y lanzó: "el sistema, de integrado, en el interior tiene muy poco".

La presencia del prestador público es más fuerte en Río Negro, Flores y Colonia, superando al 40% de la asistencia; aunque cae al 17% en Rivera. En algunos departamentos pequeños, dicen fuentes del Sindicato Médico, "no tiene sentido siquiera la participación de privados, porque no hay complemento y tampoco potenciales usuarios suficientes".

Como advirtió El País, la división de Fiscalización de Ministerio de Salud cuenta con solo 21 inspectores, la mitad respecto a cuando fue creada hace nueve años. Esa es otra de las críticas que se le hace al funcionamiento del sistema. Es que la división Fiscalización asumió un nuevo rol, de habilitador y policía sanitaria, que pasó a estar centrado en su órbita.

En un comienzo la división contó con 53 funcionarios y hoy tiene 26, aunque cinco no se dedican a tareas de inspección. Las pérdidas de estos puestos no fue una acción premeditada por el Ministerio, sino que fue la consecuencia de pagarles a los inspectores salarios que no contemplan la alta dedicación y las incompatibilidades laborales que se les exigen.

El diputado Lema propuso esta semana al Ministerio que se destine economías de Servicios Personales, que son recursos presupuestales no ejecutados, hacia la División Fiscalización. Según el legislador, desde 2013 hay un 23% de los rubros para profesionales que no se destinan y son devueltos a Rentas Generales. Por eso propone verter ese dinero al área inspectora.

Hoy casi la mitad de los expedientes que tiene a estudio la división tienen un retraso mayor a dos años y algunos superan los 10.

Otra de las críticas refiere a cómo se controlan las sobrecuotas que el MSP paga a las instituciones para impulsar la inversión. A julio de este año, 35 de los 41 proyectos aprobados ya habían finalizado su cobro, aunque eso no implica que hayan culminado el proyecto.

La diferencia.

25% menos es lo que gasta por afiliado ASSE en comparación a las mutualistas en promedio. En 2014 la relación era de $ 1.387 en el público contra $ 1.856 en el privado. A su vez, los hombres en general implican menos gasto que las mujeres, salvo en los tratamientos del FNR.

Las cápitas.

49 mil millones de pesos fue lo que el Fonasa destinó a los prestadores de salud en 2015 por concepto de cápitas, el pago estimado que gasta un afiliado tipo según su sexo y edad. Para las mutualistas implicó el 68% del total de sus ingresos, en ASSE fue inferior.

Usuarios.

3,6 millones de usuarios es lo que suma la cantidad de afiliados a las mutualistas, ASSE, seguros privados, policías, municipales y militares. La cifra excede la cantidad de habitantes del país. La explicación, según la Junasa, es que hay usuarios duplicados y reciben doble cobertura.

TOMER URWICZ

PASANDO RAYATOMER URWICZ