INVESTIGACIÓN DE THE ECONOMIST

Uruguay, tercero en el mapa del cáncer regional: un orgullo con cierta desazón

Uruguay es el tercero de 12 países en un índice que mide las políticas de abordaje del cáncer, superado por Brasil y Colombia, y empatado con Chile. Pero esta ubicación no coincide con el destaque que se le da a nuestro país a nivel mundial ni satisface a los especialistas uruguayos. ¿Merecimos más?

Alicia Ferreira
Alicia Ferreira, la directora general del Fondo Nacional de Recursos, acaparó la atención del foro War On Cancer, en México.

Con su sobriedad habitual, sin leer una línea, sin grandilocuencias ni ironías, Alicia Ferreira logró, aun con el sonido de los cubiertos chocando contra los platos de los exuberantes desayunos, que el público la escuchara con inusitada atención. “¿Será por la forma en que lo explico?”, se preguntaría un rato después, satisfecha pero algo desbordada ante la demanda de entrevistas periodísticas de todas partes de América Latina para conocer mejor “el modelo uruguayo”: el bienafamado y largamente envidiado Fondo Nacional de Recursos (FNR).

Un modelo que aquí colide con la creciente judicialización del acceso a los medicamentos no incluidos, pero que fuera de fronteras es una estrella de rock.

Y en este último War On Cancer (guerra contra el cáncer), Ferreira fue una verdadera frontwoman. El evento que cada año organiza la revista especializada The Economist, más concretamente su “unidad de inteligencia”, y que financian cinco laboratorios, busca analizar diferentes aspectos relativos al combate a esta enfermedad en el mundo. En esta tercera edición, el War On Cancer se propuso un enfoque bien político y giró en torno a lo que se hace desde los gobiernos para el abordaje de este mal común.

En Ciudad de México, donde tuvo lugar la versión latinoamericana del evento —al que asistió El País— Ferreira se permitió hacer gala del funcionamiento del FNR pero también fue autocrítica: admitió que hay tiempos excesivos y listas de espera para algunas intervenciones; habló, a su vez, del “problema del acceso” a los “medicamentos de alto precio” y de la “alta judicialización” que no es moneda corriente en la región, pero sí aqueja a varias naciones (Brasil, Colombia, Ecuador).

Sin embargo, la reacción que provocó la exposición de Ferreira fue de unánime admiración. Uruguay despierta en esta materia puro elogio. “Uruguay es creíble”, “Uruguay tiene un sistema maravilloso de acceso y oportunidad a la droga”, dirían especialistas de países vecinos. “¿En serio en Uruguay les exigen el PAP para trabajar?”, “¿cómo que la vacuna contra el HPV es gratuita?”, preguntarían los periodistas.

A pesar de todas las cocardas, nuestro país no obtuvo el primer lugar en el índice de preparación para el abordaje del cáncer (ICP por sus siglas en inglés), un ranking elaborado por The Economist en base a 45 indicadores repartidos en tres áreas, y construidos en base a información brindada por los gobiernos u obtenida de estudios científicos. El primer lugar del ICP se lo llevó, para sorpresa de muchos —ya veremos los motivos— Brasil; el segundo puesto fue para Colombia, y en tercer lugar, empatado con Chile, quedó esta pequeña gran estrella de rock.

¿Por qué? Eso es lo que se pregunta Álvaro Luongo, que dirige el Instituto Nacional del Cáncer aquí y además preside la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. “No me cabe duda de que Uruguay tiene que estar en el primer lugar”, dice Luongo, que tras la lectura de las 46 páginas del informe se deshace en críticas al mismo: “Es bastante pobre, lo veo muy parcializado y no tiene la información real”, concluye.

La mirada de Lucía Delgado, que es responsable del programa del Ministerio de Salud para el control del cáncer, presidenta alterna del FNR y titular de la cátedra de oncología clínica de la Facultad de Medicina del la Udelar, es más medida: hace aclaraciones y aporta datos no incluidos en el informe, pero no relativiza su valor. Tampoco lo pondera.

Luis Ubillos, profesor grado 3 de la cátedra y presidente de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica, fue el único especialista uruguayo consultado por The Economist para la publicación. Su postura es favorable. “No me llama la atención ni me parece que tengamos que ponernos enfervorecidos por no ser los número uno. A mí me parece sumamente interesante que alguien nos mire de afuera. Si no, nosotros estamos muy enamorados de nosotros mismos. Si estás del lado de la gestión no podés ser juez y parte. Aplaudo que haya algo externo que lo plantee. Y además, ¡no es tan critico!”.

Los datos

Si se mirara el conjunto de la región en 2010, se vería que el cáncer era la segunda causa de muerte, llevándose al 15,2% de los latinoamericanos. Siete años después, el cáncer sigue ocupando ese lugar en el total de las defunciones pero, en promedio, se cobra más vidas: 17,1%.

Uruguay es, entre los 12 países contemplados en la investigación, el único en el que este indicador baja: el informe dice de 29% a 28,6%, aunque según el registro del MSP, la cifra correcta es 24% (y la diferencia no es menor, dicen los expertos).

Uruguay es, entonces, el único de los 12 que logra bajar la proporción de muertes por cáncer, pero también es el que tiene este indicador más alto.

La explicación, según Delgado, es que aquí se sigue la tendencia de los países desarrollados, que ostentan un mayor índice de desarrollo humano. “La importancia de la mortalidad por cáncer se explica por el aumento de la expectativa de vida, por el estilo de vida y por el control de otras causas importantes de mortalidad, como las cardiovasculares”, afirma.

Para Luongo, la razón es otra. “Es alto porque se registra la verdad. Lo malo es tener datos. Los demás calculan tendencias, estiman”, dice. Uruguay es, junto con Costa Rica, el único que tiene un registro nacional de cáncer. Y el nuestro es “el de destaque”, insiste Luongo. En otros lo que sucede es que se hace un buen registro pero solo de un estado o ciudad, y las cifras se extrapolan al resto del país. Es “una injusticia” equipararlos. Justamente por eso a Luongo le indigna que The Economist resalte los de San Pablo (Brasil) y Cali (Colombia), y no el de Uruguay.

Ubillos cuenta que el registro nacional uruguayo, que “siempre fue muy bien ponderado a nivel internacional”, se basa en “cazadores de datos que buscan anatomías patologías, cruzan datos y después van a buscar certificados de defunción”. Pero las bondades de nuestro registro no invalidan, a su juicio, que en San Pablo o en Cali haya registros destacados. De todas formas, coincide con Luongo en cuanto a que extender esto a nivel nacional sería incorrecto. En Brasil, dice él, existe un “subregistro dantesco”.

Los cánceres

El informe presenta un cuadro comparativo de los tipos de cáncer de mayor incidencia y mayor mortalidad en los 12 países relevados.

Tipos de cáncer medidos por incidencia y mortalidad

La diversidad socioeconómica latinoamericana lleva a lo que se conoce como la ‘doble carga del cáncer’, explica el informe: por un lado, están los cánceres relacionados con el estilo de vida (como el de próstata, de mama y colorrectal), particularmente en los países más ricos; pero en la misma región persisten también cánceres relacionados con infecciones que son típicos de los países en vías de desarrollo (como el cáncer de cuello uterino, de estómago o de hígado).

Así, duele que en Bolivia el cáncer con mayor incidencia sea el de cuello de útero. Durante el War On Cancer en México, una periodista boliviana narró la cruda realidad de las mujeres víctimas de esta enfermedad, a las que se suele ver en manifestaciones callejeras reclamando atención. En Bolivia hay solo siete oncólogos para toda la población, y en el sector público no hay un solo equipo de radioterapia disponible. Otro tipo de cáncer frecuente allí es el de vesícula biliar, tercero en incidencia y primero en mortalidad. Esto se explica por cálculos no tratados que se cronifican e inflaman la mucosa de la vesícula, lo cual deviene luego en cáncer. Ambos flagelos están vinculados a la falta de prevención y promoción del primer nivel de salud.

En Ecuador, Perú y Costa Rica se destaca el cáncer de estómago; en Paraguay también hay alta incidencia de cáncer de cuello uterino. Pero en el resto de los países analizados, los principales cánceres son pulmón, colorrecto, mama y próstata. Y Uruguay replica lo de la mayoría.

El cáncer colorrectal se considera un marcador de desarrollo económico. Es el de mayor incidencia en Uruguay, y el segundo en Chile y Argentina. Los especialistas que participaron del evento lo vincularon al consumo de carne roja pero, según Delgado, sin perjuicio de que el estilo de vida influye (tabaquismo, consumo problemático de alcohol, consumo excesivo de carnes rojas procesadas o cocinadas a altas temperaturas), el principal factor de riesgo es la edad:más del 90% se diagnostica en mayores de 50 años.

El tercer lugar en cantidad de casos y también de muertes se lo lleva, en nuestro país, el cáncer de mama. Y esto a pesar de lo extendida que está la mamografía (antes obligatoria a partir de los 40 años, ahora desde los 50), que obviamente no frena la incidencia pero sí contribuye a detectar el tumor en una etapa de mayor chance de controlar la mortalidad.

En el estudio de The Economist aparece un vacío en la tasa de supervivencia a cinco años por cáncer de mama en Uruguay, pero el dato existe y es de 80%: mejor que Brasil, Colombia o Chile, peor que Estados Unidos o Reino Unido. En nuestro país, desde la década de 1990 la mortalidad por este tipo de cáncer viene bajando en forma sostenida.

Respecto a la alta incidencia y mayor mortalidad de cáncer de pulmón, ya se sabe: pese a ser líder mundial en las políticas contra el tabaquismo, Uruguay sigue estando en los primeros lugares del ranking de países fumadores, después de Bolivia, Chile y Argentina. Además, junto con estos últimos dos, es el que aparece con más población obesa.

Prevalencia de tabaquismo, actividad física insuficiente y obesidad

El índice

Al medir qué tan preparados están los países para abordar el cáncer, Uruguay queda en el tercer lugar. Si se mira cada una de las tres áreas temáticas, nuestro país se ubica cuarto en cuanto a “políticas y planificación”, quinto en relación a los “servicios de salud”, y primero en “sistemas de salud y gobernanza”.

Tipos de cáncer por incidencia y mortalidad

En el primer pilar se mira la existencia de un plan nacional y un registro de calidad, el abordaje de los factores de riesgo y la existencia de programas de investigación. A pesar de destacarse en los primeros dos aspectos, Uruguay queda cuarto seguramente por su nula participación en investigaciones clínicas. Según Ubillos, este es un debe aquí y ningún país podría ser primero con esta condición.

Los servicios de salud nacionales no son bien valorados por The Economist, pese a que los indicadores ponderan la vacunación (contra HPV y hepatitis B), el tamizaje y la detección temprana (programas y disponibilidad de PAP, mamografías, análisis de sangre oculta en heces, colonoscopía), la existencia de guías clínicas (aquí, dice Luongo, penalizan a Uruguay por desinformación) y la atención centrada en el paciente (que mide la asistencia multidisciplinaria, la rehabilitación y la participación de las organizaciones de pacientes). En este último grupo de indicadores sí —hay consenso—, Uruguay tiene mucho por mejorar.

Finalmente, nuestro país es el vencedor en lo que respecta al sistema de salud. Se mide, entre otras cosas, el gasto del gobierno en salud (en Uruguay es 9,5% del PIB, cuando lo que se “pide” es más de 5%), el gasto de bolsillo (el segundo más bajo de la región), la evaluación de tecnologías sanitarias, las prestaciones, la infraestructura. El galardón —ahora sí— premia al elogiado FNR y, en buena medida, al Sistema Nacional Integrado de Salud, causa de una equidad inusual en América Latina.

foro en méxico

Una buena noticia: "hay más cáncer porque la gente no se muere de otras cosas"

Entre las ponencias de médicos, políticos y pacientes, en el foro War On Cancer que se realizó en Ciudad de México días atrás, se destacó la exposición del economista mexicano Eduardo González Pier. Hoy es director de una clínica mexicana especializada en investigación oncológica, pero ha ocupado lugares de jerarquía en la planificación sanitaria en anteriores gobiernos mexicanos. González Pier dedicó unos minutos a hablar de cómo hoy en día “la gente no muere de cáncer: vive con cáncer”, y dijo que el hecho de que haya más incidencia de esta enfermedad “es una buena noticia porque la gente se muere de otras cosas”.
En el informe de The Economist, este concepto está reflejado en una gráfica de barras que mide la mortalidad sobre la incidencia de cáncer. Y Uruguay se destaca, pero por la negativa: ocupa el cuarto lugar en un ranking de países y continentes seleccionados, solamente superado por África, Bolivia y Asia. Como complemento de esta gráfica, la publicación incluye una tabla comparativa de la tasa de supervivencia a cinco años para los cánceres de mama, pulmón, próstata y colon. Salvo en el caso de mama (que no figura el dato a pesar de que existe), y en el de pulmón (que es algo más baja que el promedio) aquí Uruguay se encuentra en el “pelotón”. El resultado del índice de preparación para el abordaje del cáncer —que ubicó tercero a Uruguay— tiene una fuerte correlación con estos datos, que pueden haber incidido negativamente.
Los especialistas uruguayos consultados reaccionaron con desconfianza respecto a la calidad de la información. Lucía Delgado afirmó que la incidencia en nuestro país es próxima a la de los países desarrollados (alta en comparación al conjunto de América Latina, lo cual podría leerse como una “buena noticia” según el economista mexicano); y la mortalidad, si bien es “algo mas elevada” que en el conjunto de países desarrollados, está más próxima a estos que a la de los de menor desarrollo. El informe de The Economist apoya este concepto cuando dice que, en general, las tasas de incidencia en los 12 países relevados son “relativamente bajas”, pero las de mortalidad “son desproporcionadamente altas”.
El asunto es por qué Uruguay se destaca para mal en la gráfica. Tanto Delgado como Álvaro Luongo lo vincularon a la calidad de los registros. Luongo fue tajante: “Nuestros datos no muestran eso”.

Relación mortalidad sobre incidencia de cáncer
Relación mortalidad sobre incidencia de cáncer
el primer lugar en el ranking
Brasil, el gigante
¿Cómo logra Brasil ser el primero del ranking?, le preguntó una periodista a la responsable de The Economist. Su respuesta fue desconcertante: “No quiere decir que sea perfecto. Es relativo. Lo importante es lo que hay debajo del ranking”. Brasil es el primero en políticas, el segundo en servicios, y el tercero en sistemas de salud. Pero, con 210 millones de personas, ¿cómo lo logra? No se explica en el informe. De hecho, las observaciones sobre Brasil son más bien negativas. Luis Ubillos cree que puede explicarse (en parte) por la presencia de centros privados de primer nivel mundial.
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