LA SALUD EN MARCHA ATRÁS

Regresión: las enfermedades que vuelven

La posibilidad de que Uruguay vuelva a sufrir el virus de la fiebre amarilla pone de manifiesto una realidad que ya es innegable en el mundo: varias enfermedades que se creían superadas hoy vuelven a ser una amenaza. Además, la globalización y otros factores están propiciando la aparición de nuevas patologías. El sistema de salud está en problemas.

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Foto: AFP

El cuerpo inerte de una mujer en el suelo, su pequeño hijo tironeando del vestido como queriendo volverla a la vida, los médicos llegando tarde y un hombre en segundo plano, aparentemente enfermo, aparentemente agonizante. La escena, retratada en 1871 por Juan Manuel Blanes, ocurrió en Buenos Aires pero bien podría haber sido en Montevideo, donde la fiebre amarilla también desató una epidemia por la que murieron 2.500 personas en las primeras cinco décadas del siglo XIX.

Probablemente muchos uruguayos sean capaces de evocar la imagen del cuadro de Blanes pero no consigan describir con la misma facilidad qué es la fiebre amarilla ni qué síntomas provoca. Tampoco los médicos saben lo suficiente hoy como para diagnosticar eventuales víctimas, porque desde 1930 no se registran casos en el país.

Sin embargo, es posible que la fiebre amarilla vuelva a circular en tierra uruguaya. Al igual que ocurrió con el dengue, solo depende de tres factores: que haya alguien infectado, que un Aedes aegypti lo pique, y que luego el mosquito retransmita el virus al picar a otra persona.

Es cierto que la fiebre amarilla supone un riesgo menor porque todavía está concentrada en las zonas selváticas de América del Sur. Pero la chance de que haya casos autóctonos de zika o chikungunya no es para nada lejana y por eso el sistema de salud está alerta. Casos "importados" de ambos virus ya ha habido en Uruguay, y el mosquito sí que se ha reproducido en el último año.

El fenómeno de las enfermedades que se creían superadas o muy controladas y se vuelven a convertir en un problema es de alcance mundial. El dengue, de hecho, llegó a América en la época colonial camuflado en los barcos que transportaban esclavos, pero durante décadas se mantuvo circunscripto a algunas zonas y la presencia del mosquito era escasa. En el siglo XIX hubo brotes que se lograron contener, al punto que los médicos creyeron que el dengue era cosa pasada. Sin embargo, al siglo siguiente fue aumentando su incidencia de a poco hasta convertirse a inicios de este siglo en un desafío extendido del que Uruguay no pudo salvarse.

Otras enfermedades emergentes o reemergentes son el tan temido ébola —que amenazaba con diseminarse por todo el mundo pero al parecer ha quedado diezmado—, el hantavirus, el sarampión, la tuberculosis o el propio virus chikungunya, que reapareció en América tras 200 años de ausencia y en menos de dos años se transmitió por casi todo el continente.

También han surgido nuevas enfermedades: desde el VIH hasta la gripe aviar, y muy recientemente el virus del zika, del que aún se sabe poco y cuyos efectos en el sistema neurológico de los enfermos tiene en vilo hoy a la comunidad médica.

El panorama se completa con la inevitable evolución de ciertos virus y bacterias, que mutan y se combinan logrando, en algunos casos, mayor letalidad.

Todo esto tiene su porqué: una suma de factores biológicos, socioeconómicos, ambientales y ecológicos que a esta altura son irreversibles y que prometen causar más problemas a corto y mediano plazo.

El cóctel.

En diciembre pasado, en la emergencia de un sanatorio de Montevideo coincidieron en una noche 14 niños afectados por un rotavirus. El médico de guardia lo describió como un dramático desfile de criaturas que vomitaban, lloraban y en algunos casos no lograban contener la diarrea. Lo peor, tal vez, era el factor sorpresa: nadie esperaba un brote de este virus a esa altura del año.

Es cierto que los médicos ya saben que hoy en día ya no pueden fiarse de las estaciones: temperaturas bajas en pleno verano y altas en invierno han convertido en un cóctel lo que antes podía describirse con relativa certeza. En diciembre de 2015 hubo un brote inusitado de gripe.

Mónica Pujadas, pediatra infectóloga y epidemióloga, docente de Udelar, dice que no hay misterio: esto se debe al calentamiento global. El cambio climático, con sus consiguientes sequías, inundaciones y temperaturas extremas, afecta también a la salud pública.

Hay enfermedades que cambian de patrón, enfermedades que vuelven o nuevas enfermedades, y en esta suerte de revolución sanitaria intervienen el aumento de la población mundial, la urbanización, la movilidad de personas y mercadería, el saneamiento deficiente, la falta de higiene, y los hábitos sexuales y alimentarios. Todos estos factores son mencionados por María Hortal, investigadora del Programa de Desarrollo de Ciencias Básicas de Udelar, que en abril de 2016 publicó en la Revista Médica del Uruguay un artículo al respecto.

Los procesos de reforestación y deforestación, y el uso de insecticidas, también inciden porque modifican el equilibrio natural entre las distintas especies animales, agrega Pujadas. Hay más mosquitos porque sus depredadores naturales han ido desapareciendo.

Favorecidos por estas condiciones, "miles de microorganismos potencialmente patógenos se diseminan en nuevas áreas geográficas, pero solo unos pocos llegan a sobrevivir y causar enfermedades", escribe Hortal en su artículo. Si a esto se agrega el uso indiscriminado de antibióticos que fortalece a las bacterias y la resistencia a las vacunas que gana terreno en varios países, el cóctel es letal.

Los desafíos.

En Uruguay, así como en otras partes del mundo, las primeras causas demortalidad siguen siendo las enfermedades cardiovasculares, los accidentes de tránsito y los tumores. Sin embargo, las enfermedades infecciosas como las que están emergiendo tienen una particularidad, y es que pueden generar brotes epidémicos que descompensen al sistema de salud. "Su aparición puede ser explosiva", advierte Pujadas. En febrero del año pasado, durante "nuestro brotecito de dengue", hubo tantas consultas y solicitud de exámenes que "realmente hubo servicios desbordados".

Además, algunas de estas enfermedades llegan en conjunto. Y ahora que las estaciones ya no sirven de guía, y particularmente en este momento de alerta ante las transmitidas por Aedes, "no resulta sencillo hacer diagnósticos acertados", admite Pujadas. Los síntomas iniciales de dengue, zika, chikungunya y fiebre amarilla pueden ser similares y también parecidos a los de una gripe (fiebre, decaimiento, dolor de cabeza, dolor articular).

Los especialistas sostienen que deben prepararse y actualizarse constantemente para enfrentar los nuevos escenarios. Hortal habla de "instrumentar una vigilancia adecuada y crear una infraestructura nacional y regional de alerta temprana". Pujadas, en tanto, insiste en la "responsabilidad" que le cabe también a la población. Ambas saben que el problema llegó para quedarse.

Las patologías que azotan y preocupan en el mundo.

Hace 20 años, el famoso Centro de Control de Enfermedades Comunicables (CDC) de Estados Unidos comenzó a emitir una publicación en la que comunicaba la aparición de agentes desconocidos y su impacto en las zonas afectadas, indica la investigadora María Hortal en su artículo en la Revista Médica del Uruguay. Algunas de las consideradas entonces como enfermedades emergentes han persistido. El virus del ébola, por ejemplo, fue identificado en 1977 pero recién a fines de la primera década del siglo XXI se volvió relevante en zonas de África, con una letalidad superior a 50%. El virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH), fue reconocido en 1983 y en un corto plazo adquirió carácter de epidemia, alcanzando a la mayoría de los países. Hoy muchas naciones están en camino a controlarlo. La muy temida pandemia global por el virus de influenza aviar adaptada al hombre (H5N1) no llegó, dice Hortal, pero en 2009 surgió una pandemia por una variante del virus influenza A humano, subtipo H1N1. Otras enfermedades emergentes en el mundo desde hace décadas son las transmitidas por el mosquito, como fiebre amarilla y dengue. Hortal destaca que el dengue hoy representa un "gravísimo problema sanitario" al que están expuestos 2,5 mil millones de personas.

El artículo de la especialista repasa también las enfermedades que figuran en los últimos siete números del Emerging Infectious Diseases (la publicación del CDC) en 2015. Allí aparece el virus chikungunya, que hoy amenaza con ingresar a Uruguay. También se mencionan distintos brotes de influenza A y nuevos virus aislados en cerdos y vacunos, como influenza C y D. Esto tiene en alerta a la OMS. Dice Hortal que el número de infecciones respiratorias virales está creciendo y que se están abriendo "panoramas epidemiológicos inéditos". La publicación menciona la reemergencia de tuberculosis y un reciente brote de sarampión en junio de 2015 debido a la resistencia a la vacuna.

NUEVAS Y VIEJAS AMENAZAS


El fenómeno de las enfermedades emergentes también golpea en Uruguay, no solo por el Aedes aegypti. En los últimos años reapareció la tuberculosis y la tos convulsa, y hay nuevos virus y bacterias.

Todos expectantes a lo que traerá el dengue este mes


El Ministerio de Salud Pública ya lo ha advertido: hay una “muy alta presencia” de Aedes aegypti en todo el país, con una concentración mayor en Montevideo, el litoral y las capitales departamentales. Todos, autoridades, médicos y actores sanitarios en general, están expectantes ante lo que pueda suceder con el dengue en febrero, cuando se espera un brote de la enfermedad. “Estamos en un estado de mayor alerta desde el punto de vista epidemiológico”, advirtió a El País la subsecretaria de Salud Pública, Cristina Lustemberg, días atrás. Hasta ahora, los casos que ha analizado el ministerio han resultado negativos. También se han analizado posibles casos de zika, otra enfermedad que contagia el Aedes y que genera aún más preocupación en los especialistas por el daño neurológico que supone en quienes lo sufren, sobre todo en los recién nacidos. En lo que va del año solo se ha confirmado un caso de chikungunya (importado).

La pediatra, epidemióloga e infectóloga Mónica Pujadas afirmó que si bien es esperable que haya un brote de dengue, el sistema de salud ha tomado las medidas necesarias. “También es cierto que, como con toda enfermedad, hasta que uno no adquiere la práctica no puede decir que esté preparado”, alegó Pujadas.

La especialista realizó una presentación en noviembre pasado, durante las Jornadas de Actualización en Pediatría, en la que detalló la situación epidemiológica de Uruguay en relación al dengue. Tras la detección de varios casos autóctonos durante el verano pasado, el país entró en la fase de “brote epidémico”, lo cual implica una serie de acciones para mitigar el riesgo de transmisión (detección precoz, notificación obligatoria, control ambiental mediante descacharrización, entre otras cosas). Todo esto forma parte del plan del MSP.

La silenciosa tuberculosis


¿Cómo pudo ser? La tuberculosis estaba controlada en Uruguay, hasta que de repente los médicos empezaron a ver un ascenso de los casos, sobre todo en población joven y niños. La especialista Mónica Pujadas sostiene que buena parte de la explicación radica en la dificultad para identificar a los posibles contactos de la persona enferma. “Trabajábamos con el caso índice pero no llegábamos a los contagiados y, por ende, no se cortó la transmisión”, explica. La epidemia del sida también incidió porque el VIH reduce la inmunidad.

A su vez, la tuberculosis está muy asociada a la población carcelaria y el hacinamiento, lo cual ha llevado a aumentar los controles de salud entre los presos y sus familiares. El pediatra Álvaro Galiana, que ha visto varios casos de niños con tuberculosis en el Pereira Rossell, reconoció que los médicos están poco habituados a diagnosticar esta enfermedad, lo cual es un problema.

La insistente tos convulsa


La tos convulsa solía causar brotes cada tres o cinco años en Uruguay, pero ninguno como el que hubo entre 2011 y 2012. La vacuna contra esta enfermedad está incorporada desde 1966 y es efectiva, pero presenta un problema: no confiere inmunidad hasta los seis meses de edad. Por eso las autoridades insisten con que las embarazadas se vacunen. Sigue habiendo fallecimientos.

Leishmania: solo tiempo


La leishmaniasis tiene en vilo a los médicos uruguayos hoy. Si bien los casos que han aparecido están circunscriptos a Salto y algunas zonas de Artigas, la sensación de los especialistas es que “es cuestión de tiempo”, dijo Pujadas. El vector que la transmite, una pequeña mosquita, está presente. El parásito se mete en la médula ósea y da problemas hematológicos, entre otras cosas.

Un tipo letal de influenza

Una enfermedad reemergente en Uruguay y poco conocida es la haemophilus influenzae. Pujadas explicó que se trata de una bacteria que produce neumonía y meningitis grave. En 1994 empezó a darse la vacuna y tuvo un gran impacto en la disminución de los casos. Sin embargo, en los últimos dos años empezó a verse un aumento. Los médicos aún no saben si la bacteria cambió o la vacuna perdió efecto.

Estafilococo ataca la piel


El pediatra infectólogo Galiana contó que hay un tipo de estafilococo que ha ganado presencia en Uruguay. Es el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), conocido por provocar serias lesiones a nivel cutáneo. Los antibióticos que habitualmente se usaban para esto son resistidos. Los casos suelen verse en niños con padres presos, ya que el hacinamiento favorece el contagio.

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