PADECIMIENTO SUBESTIMADO

Lágrimas que se pueden evitar

Un grupo de pediatras investigó cómo se trata el dolor en los primeros años de vida y encontró que varias veces la medicina subestima el padecimiento de la persona y no aplica los fármacos necesarios. Sostiene que es necesario derribar mitos.

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Pereira Rossell: el estudio se realizó a 109 pacientes del hospital infantil. Foto: Shutterstock

Por un lado había pacientes con cáncer. Por otro, enfermeros, residentes o médicos tratantes. Uno de ellos padecía el dolor y el otro lo atendía. Era 1990 en Maryland, Estados Unidos, y un grupo de investigadores se propuso ver cómo se diferenciaba la percepción del dolor cuando se sufría en carne propia y cuando se veía desde afuera, por el personal médico. El estudio reveló algo que, a pesar de los años, se sigue comprobando: los profesionales de la salud subestiman, muchas veces, el dolor de sus pacientes. De hecho, en esta investigación se encontró que cuando el paciente clasificaba su padecimiento entre siete y 10 —del uno al 10—, la percepción del médico apenas coincidía entre el 7% y 27% de los casos. Años más tarde, varios estudios volvieron a confirmar este desequilibrio.

¿Qué es el dolor? ¿Cómo saber cuánto padece una persona con certeza? Y más importante aún, ¿cómo saber qué tanto le duele al enfermo cuando se trata de un niño? Un grupo de residentes de pediatría y docentes del Hospital Pereira Rossell y otras instituciones, se planteó investigar algunas de estas cuestiones para determinar cómo se maneja el sufrimiento en un grupo tan delicado como el de los niños hospitalizados.

Según plantean los pediatras, las situaciones de dolor prolongadas o intensas en etapas tempranas no sólo puede alterar su maduración psicológica, sino además el desarrollo neurológico y cómo percibirán el dolor por el resto de sus vidas. Es por esto que entre 2013 y 2014 realizaron una serie de entrevistas a niños internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell y en otras instituciones del país —Gremeda, CAMS, Casmu, Círculo Católico de Obreros del Uruguay y en hospitales de Artigas, Florida y Soriano. El estudio, que fue publicado en la revista de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, señala algunas carencias en la atención que se volvieron a comprobar en una repetición del estudio que se hizo este año y aún se está procesando.

Los investigadores visitaron a 168 niños y encontraron que de ellos, el 35% había sufrido dolor en las 24 horas previas. El 15%, por otra parte, lo sufría al momento de la entrevista. Esto quiere decir que, o no se detectó su dolor, o no se realizaron los tratamientos adecuados para calmarlo. Incluso se encontraron casos en los que el padecimiento persistía aunque se hubiera indicado un tratamiento.

"Un niño puede venir con dolor a la emergencia, pero una vez que está acá ya no debería seguir con dolor. Por eso decimos que buscamos hospitales libres de dolor innecesario", explica Mercedes Bernadá, pediatra y docente que guió a los residentes en su estudio. La pregunta que salta a la vista es: ¿Por qué?

De mitos y preconceptos.

Que no recuerdan cuando sufren dolor, que no tienen el sistema nervioso suficientemente formado para sentirlo, o que el uso de la morfina los va a convertir en adictos. Estos son algunos de los mitos más comunes vinculados al padecimiento en los primeros años de vida de una persona. También son, de acuerdo con los investigadores, la barrera que se interpone entre el médico, o incluso los familiares, y el tratamiento adecuado. "En la población profesional coexisten algunos de los mismos mitos que en la población general. Eso no debería ser así, porque nosotros tenemos formación", dice Bernadá.

Suele ocurrir que los niños tengan dolor abdominal recurrente o cefalea crónica, dice Bernadá. "Pero este es otro tipo de dolor", aclara. "Es un niño sano que consulta con un pediatra por dolor y sabemos que el 90% de los casos son vinculados a tensiones y diferentes manifestaciones del estrés". Los niños que participaron del estudio fueron hospitalizados, ya sea por enfermedad, infecciones, traumatismos o una cirugía.

Según explica Bernadá, los médicos actúan de forma "defensiva". El profesional pondera los efectos legales que pueden tener sus acciones, en vez de los resultados sobre el paciente. Esto es recurrente con el uso de la morfina, recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) pero difícilmente aplicada.

Por otro lado, el estudio encontró que la mitad de los pacientes entrevistados tenía dolor moderado —puede ser agudo, moderado o leve. De ellos, solo uno de cada cuatro estaba tratado con la asociación de fármacos recomendada. Y entre los que padecían dolor agudo, ninguno recibía morfina u otro opioide. Los analgésicos más utilizados por los médicos, según el estudio, fueron la dipirona —analgésico— combinada con ketoprofeno —antiinflamatorio.

"Es un fenómeno internacional. No es de Uruguay, es universal. No se conoce mucho del tema del dolor y tampoco se maneja adecuadamente", sostiene la responsable del Plan Nacional de Cuidados Paliativos, Gabriela Píriz. La profesional no termina de entender los motivos del problema, pero cree que es posible que los profesionales no terminen de creer en lo que sienten sus pacientes. Ella misma admite que durante su carrera puede haber subestimado el tema hasta que lo estudió a fondo, pero afirma que es necesario un punto de inflexión en los profesionales, donde la palabra del paciente cobre otra relevancia.

"Los analgésicos están disponibles. Y no se tratan adecuadamente porque hay muchos pacientes con dolor innecesario", dice Píriz. La evidencia está en que muchas personas ingresan a cuidados paliativos con un dolor mal tratado, porque en cuestión de dos o tres días, explica, se les logra calmar.

La escala del dolor.

¿Cómo saber qué tanto le duele a un niño? ¿Y cuando no puede hablar por su edad o por una discapacidad? La OMS propone diferentes métodos para identificar y graduar el padecimiento de acuerdo a la edad. En los que tienen entre un mes y tres años, se sugiere un método para recién nacidos, que implica observar qué tanto frunce las cejas o contrae el área entre la nariz y la boca, si su llanto es consolable, si mueve mucho los brazos y piernas, y si se mantiene continuamente despierto.

Para los niños de entre un mes y tres años se observa, por ejemplo, si se encuentra retraído, si manifiesta temblor en la mandíbula, si patalea y mueve los brazos, si se mantiene rígido y si llora continuamente.

Carlos Zunino inició el estudio como residente y terminó convirtiéndose en tutor de las nuevas generaciones que repitieron el procedimiento este año. El pediatra cree que una manera de evitar el dolor innecesario a los niños es utilizando tratamientos reglados, al contrario de hacerlo "a demanda". Es decir, aplicar determinado fármaco cada una cantidad de tiempo específica y regularlo de acuerdo a los resultados y protocolos para cada uno.

Una de las conclusiones del estudio es que se deberían generar protocolos para que el dolor sea atendido integralmente, utilizando todas las estrategias posibles, además de farmacológicas, como puede ser la hipnosis, la imaginación guiada, el uso del juguete favorito del niño, entre otras. De todas formas, de los niños entrevistados para el estudio solo uno recibía de estas terapias conductuales. Los especialistas también consideran que suele haber una falsa creencia que impulsa a los profesionales a administrar fármacos por vía intravenosa, algo que genera resistencia y miedos en niños. Hay situaciones de emergencia donde su rápida acción facilita la tranquilidad del niño, reconocen, pero muchas veces la alternativa por vía oral puede ser tan efectiva como la intravenosa. Se trata de saber administrar los fármacos.

A raíz de los trabajos que se han realizado ya se ven algunos cambios, explica Zunino. Estos tienen que ver con un mayor uso de los protocolos y escalas de evaluación de dolor existentes, así como una actitud más atenta del personal de salud ante el tema. Sin embargo, en una segunda versión del estudio las cifras se repitieron.

La clave, dice Zunino, es "creerle al niño y evaluar bien".

El manejo de dolor como un indicador de calidad.

El estudio realizado por el grupo de pediatras y residentes indica que el manejo de dolor en los pacientes es un indicador de la calidad de la atención. El pediatra Carlos Zunino señaló que hay hospitales en el mundo que controlan al dolor tal como se monitorean en Uruguay las infecciones hospitalarias, con un equipo de profesionales que se dedica a recabar información. Zunino cree que en Uruguay se debería implementar algo similar, como por ejemplo, que el personal de enfermería recabe datos sobre el dolor de los pacientes mientras hacen sus controles de rutina. En las rondas, se agregaría un formulario especial para el dolor.

Algunos mitos y creencias erróneas sobre el dolor en niños.

El sistema nervioso de los niños no está lo suficientemente desarrollado y por eso sienten menos dolor. "Incluso siendo prematuros tienen casi todas las estructuras que hay que tener en el cuerpo, necesarias para sentir dolor. O sea que tienen dolor y derecho a que se les dé un tratamiento", explica la docente Mercedes Bernadá.

Los niños son incapaces de recordar situaciones de dolor en edades tempranas. Bernadá dice que la ciencia ha demostrado que esto no es así y que se manifiesta claramente en la resistencia de los niños a la hora de volver a centros de atención médica. Además, esto puede generarles más sensibilidad frente al dolor por el resto de sus vidas.

La morfina los hará adictos o generará resistencia. De acuerdo con Bernadá, si los niños tienen dolor severo, deben recibir morfina. Es algo que está indicado y recomendado por la Organización Mundial de la Salud, incluso en casos de dolor moderado. Si bien un uso prolongado de la morfina puede generar tolerancia, esto no es lo mismo que la dependencia. De hecho, los casos en que se ha generado adicción a la morfina son raros y en personas que tenían antecedentes de dependencia a sustancias. Si se usa adecuadamente y para situaciones puntuales de dolor, difícilmente genere una adicción.

La morfina es para pacientes terminales o en cuidados paliativos. Es cierto que las personas que están en tratamientos paliativos reciben morfina, pero esto no quiere decir que otros pacientes con padecimiento no puedan recibirla. En casos de quemaduras, traumatismos, incluso fracturas, es recomendable para evitar el dolor innecesario.

La vía intravenosa es más efectiva que los fármacos recibidos por vía oral. Esto no es real, explica Bernadá. En el estudio realizado, a la mayoría de los niños se les aplicaban analgésicos por vía intravenosa. Si bien hay casos en que el niño no puede tolerar medicamentos por vía oral por diferentes razones, o cuando se necesita la acción rápida de la vía intravenosa (actúa 15 minutos más rápido que la oral), muchas veces se la prefiere porque se la considera erróneamente como más efectiva. "La OMS insiste en que si uno da medicamentos orales en dosis apropiadas van a llegar a la sangre de la misma manera que la vía intravenosa. Es más seguro y los niños lo prefieren", indica Bernadá.

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