Voluntariado y telemedicina

El miedo te cuida. Esto es lo que le transmiten a la estudiante de medicina Lucía Sabatella las decenas de llamadas que lleva atendidas en el call center que idearon la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Ella es una de los 107 alumnos avanzados que dedican cuatro horas del día a asistir telefónicamente a quienes se comunican a la línea de Covid-19. En tres semanas de funcionamiento respondieron 7.000 consultas.

Los que llaman porque tienen síntomas son los menos. “Consultan porque escucharon que un vecino está infectado y no saben qué precauciones tomar; otras veces son personas angustiadas porque se les está terminando la medicación y preguntan cómo conseguirla; también consultan por la vacuna de la gripe, si es recomendable dársela o no; hay mucha gente que llama porque se siente sola y necesita hablar; y por último están los que creen tener algún síntoma del virus y ahí les consulto uno por uno: tos seca persistente, voz entrecortada, falta de aire, fiebre igual o mayor a 39°, cansancio, dolor en músculos o articulaciones, algún problema digestivo”, enumera.

A todos ellos Lucía les debe brindar una solución: desde un número de contacto para los que tienen dudas “más simples” sobre un servicio, hasta una derivación con un médico si lo considera un caso sospechoso. Cada decisión que toma responde a un protocolo que se desmenuzó en una capacitación previa. Luego, registra la conclusión de la consulta en una plataforma a la que acceden los médicos supervisores; además la resguarda en una plantilla de Excel y, para evitar cualquier descuido, también le reitera los casos sospechosos a su supervisor con un mensaje de WhatsApp.

Esta primera etapa del programa de voluntarios que desarrolló ASSE como parte del plan de contingencia fue la solución ideal para desagotar el cuello de botella que se había provocado por la demanda masiva de la población en las líneas telefónicas y redes sociales. “Nos solucionó un problema”, dice con satisfacción Eduardo Henderson, gerente de ASSE, y explica: “El 18,7% de las consultas terminaron en derivaciones médicas, el resto lo resolvieron ellos”. Esto, en otras palabras, pone en práctica el deseo del buen uso de los recursos médicos en una situación de emergencia.

Eso por un lado.
Por el otro, la iniciativa es una alternativa para que cientos de estudiantes que estaban cursando prácticas clínica en distintos hospitales no pierdan el vínculo con pacientes. Mariana Cora, directora de la carrera de Doctor en Medicina de la Udelar, cuenta que cuando se hizo una convocatoria general para las solicitudes que pudieran surgir durante la pandemia, se matricularon más de 1.400. Cuando llegó la convocatoria del Ministerio de Salud Pública (MSP) pidiendo 50 estudiantes en Montevideo y en el Interior para la campaña de vacunación, se apuntaron 850. Y por último 107 para el call center. “Ninguno de ellos, pero ninguno, preguntó si estas experiencias les generarían créditos”, señala la profesora para remarcar su nivel de compromiso. De todas formas, la respuesta hubiera sido que no.

La efectividad del programa ha sido tan buena que desde ASSE y desde la Udelar se escucha el mismo comentario: hay que buscar la forma de mantener esta estructura más allá de la pandemia. “Esto marca un antes y un después en la forma de hacer medicina”, opina Henderson, y proyecta que podría ser una herramienta muy útil para utilizar en áreas rurales, cuyo acceso a la salud no suele ser el ideal, problema que el ministro de Salud, Daniel Salinas, se propuso resolver durante su gestión incorporando telemedicina, entre otras medidas.

Por el momento, como una prueba de confianza a su buen desempeño, se ampliarán las tareas de los estudiantes al teléfono. “Se decidió darles nuevas funciones, como hacer el seguimiento de los pacientes que están diagnosticados con coronavirus”, anuncia Henderson.

Esta tarea también la cumplirán a partir de mayo un grupo de médicos jubilados que constituirán una nueva pata que se sumará al programa de voluntarios. Blauco Rodríguez, presidente del Colegio Médico, cuenta que el origen de esta propuesta surgió debido a la cantidad de llamadas que los distintos organismos recibieron de estos profesionales ofreciéndose para retornar a la actividad. A las autoridades de la salud les pareció una buena idea integrarlos al equipo, ya que proyectan que las consultas se dispararán con el frío.

A una semana de lanzada la convocatoria hay 110 inscriptos. Además de hacer un seguimiento a distancia de los casos sospechosos y confirmados, ASSE evalúa que puedan realizar la indicación del test, “salteándonos la etapa de la visita a domicilio”, dice Henderson.

Dentro del desastre que está causando la emergencia sanitaria, algunos de estos jubilados confiesan que se sienten alegres por volver a ejercer. Desde el 13 de marzo pasado, el neurólogo Felipe Raúl Ricagni, de 67 años, dedica los martes a hacer el surtido del supermercado y a ver pacientes en un “consultorio virtual” ubicado en la Intendencia de Cerro Largo, desde donde utiliza la telemedicina para responder a las consultas de médicos rurales cuyos pacientes tienen síntomas respiratorios.

Llevaba dos años jubilado, pero decidió volver apenas escuchó que el virus había llegado a nuestro país. “No podía ocultar las manos”, dice. Sobre el escritorio lo esperan dos computadoras; en una tiene acceso a la historia clínica, en la otra mantiene la videollamada con el paciente y su médico tratante, que se conectan desde una policlínica. “Usamos instrumentos electrónicos que me permiten escuchar cómo y cuánto respira el paciente y analizar su corazón. Por la cámara le veo las uñas para determinar si tiene falta de oxígeno y analizo su garganta. Le puedo pedir incluso que diga 33”.

No está solo.

El otorrinolaringólogo Gustavo Lamancha también quiere volver a ejercer y espera con ansías a que comience mayo para recibir las instrucciones de ASSE. “Tengo 30 años de medicina que quiero poner a disposición para esta crisis”, dice.

El entusiasmo también se siente en la voz de la psicóloga Gisella Kulys, que forma parte del grupo de más de 100 psicólogos y psiquiatras voluntarios que respondieron a un llamado que realizó la primera dama, Lorena Ponce de León, y el Ministerio de Desarrollo Social. Tras un procedimiento que algunos cuestionan, ese listado de voluntarios fue incorporado por ASSE y el MSP para que sean quienes brinden apoyo emocional a través de la flamante línea telefónica 0800 1920, que está abierta a toda la población.

Gisella dispuso de algunas horas los sábados y los domingos; cuando llega el momento se loguea en una plataforma y recibe, de forma azarosa, las consultas. Desde su hogar, sigue el protocolo y las indicaciones de un criterio en común para hacer esta “orientación” que, aclara, “no es una psicoterapia”. Después de cada conversación redacta un informe que envía a ASSE y se contacta con un supervisor mediante WhatsApp.

Las conversaciones siempre las empieza así: “En qué te puedo ayudar, les digo. Cuido mi tono de voz, que sea suave y calmado. Y les recuerdo que tenemos tiempo para hablar”. Por lo general se calculan unos 40 minutos por consulta.

“Están los que consultan por una situación de angustia y depresión que se agudizó por el distanciamiento físico. Hay situaciones de convivencia difíciles, los que consultan por sus hijos y los que llaman porque están muy solos. Muchos plantean una enorme preocupación económica”, cuenta. Pero también se detectan situaciones de riesgo que son derivadas a las líneas de “código rojo”. Desde que el coronavirus está entre nosotros se incrementaron 60% las llamadas por prevención de suicidio.

El psiquiatra Juan Triaca, adjunto de la dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables en ASSE, considera que el 13 de marzo todos los uruguayos “vivimos un traumatismo”. En ese sentido, el servicio de la línea telefónica es “escuchar empática y activamente al otro que está sufriendo”.

En los primeros seis días de funcionamiento, se comunicaron 1.361 personas. Las llamadas se multiplican especialmente los fines de semana, sobre todo después de las 22 horas.

Tras una evaluación que hará ASSE, decidirá de qué forma continuará con este servicio que Triaca presagia que nos acompañará durante algunos meses, más allá de que mermen los contagios. “Hay estudios en el mundo que dicen que la repercusión psicosocial de la pandemia empieza tardíamente, pero es igual de nociva”, advierte.

Desde el Colegio Médico y ASSE se refieren a este programa de múltiples aristas, y a la aplicación para teléfonos móviles Coronavirus.uy, como “un mojón” para desarrollar la telemedicina ahora que se aprobó una normativa que regula y ordena la principal preocupación que tenían los médicos: la protección de los datos personales de los pacientes y una utilización de calidad por parte de los prestadores de salud, con las plataformas adecuadas.

Si bien algunos centros privados y públicos ya la venían aplicando antes de la pandemia y reforzaron su instrumentación después, “la ley era necesaria para su avance”, opina Henderson. Es que siempre hubo mitos cercándola, que entorpecieron su proliferación.

El médico Gabriel Antoniol, presidente de la Sociedad Uruguaya de Telemedicina y Telesalud, dice en chiste que es el “único hombre agradecido por la pandemia” porque en dos meses logró el interés que él y sus colegas no pudieron congregar en ocho años de “evangelización”.

En este tiempo la sociedad realizó congresos, talleres, capacitaciones; se vinculó con distintas instituciones relacionadas a la medicina digital como las facultades de ingeniería y la Cámara Uruguaya de Tecnologías de la Información; y fue quien planteó el tema en las comisiones de Salud y de Tecnología del Parlamento durante la legislatura pasada: el germen de la ley que acaba de ver la luz.

“Es una herramienta complementaria a la consulta tradicional, no sustitutiva. Es un instrumento totalmente democrático que nos va a permitir el acceso a la salud en todos los niveles y en todos los rincones”, augura Antoniol.

Sin embargo las resistencias surgen por distintas razones. “Hubo una cuestión de corporativismo médico que temía la perdida de poder; se habló de eliminación de puestos laborales pero esto afectaría algunos cargos administrativos o vinculados a los registros médicos que tendrían que ser reubicados. Y también se da un tema cultural, de profesionales que no están habituados al uso cotidiano de la tecnología”.

Así y todo, la telemedicina logró abrirse paso moderadamente. ASSE cuenta con un programa que en los últimos años se fue activando en hospitales y policlínicas, lo que permitió interconsultas por videollamadas entre especialistas ubicados en una parte del país y los médicos junto a sus pacientes en otra localización, especialmente en el interior del país.

También contrató puntualmente el servicio de empresas como Centel, pionera en telemedicina aplicada a la cardiología, y en algunos centros de salud incorporó instrumentos electrónicos que permiten realizar exámenes médicos de forma remota. Y a nivel educativo ASSE acordó con la Facultad de Medicina el desarrollo del proyecto ECHO —liderado en Uruguay por el doctor Henry Cohen—, que mediante telemedicina mejora la asistencia en zonas alejadas a la vez que ayuda a mejorar la formación médica.

Sin embargo, los especialistas consultados coinciden en que el programa nunca se aplicó a nivel nacional. Se trató de “impulsos aislados y descoordinados”, reconoce la psiquiatra Patricia Nava, presidenta de la Federación Médica del Interior (FEMI).

La semana pasada, el ministro Salinas se reunió con ella, representantes de la Sociedad de Medicina Rural, y el doctor Norberto Borba, de Cerro Largo, para discutir una propuesta de reorganización del primer nivel de atención en el interior, “que permita frenar 80% de posibles casos de Covid-19 y atender al resto de los pacientes”, adelanta Nava.

Borba, el médico que desarrolló “Cerro Largo incluye”, un programa piloto de telemedicina que lleva cinco años de éxito con 2.727 consultas concretadas en el sector público, plantea que es momento de extenderlo a todo el país más allá de la pandemia, para lograr así “fortalecer el primer nivel de atención de localidades donde consultar a un especialista se vive como una tragedia”.

Lo expone así: “ASSE tiene un Ferrari guardado en el garaje”.

La telesalud empezó con los astronautas, ¿cómo atenderlos si se enfermaban en el espacio? Pero a nivel local, el germen del primer programa de telemedicina —que desarrollaron ASSE, MSP, Oficina de Planeamiento y Presupuesto, Antel y la Intendencia de Cerro Largo— se craneó visitando una mina de litio en Jujuy.

Hasta allí, a 4.300 metros de altura, viajó Borba junto a un equipo de profesionales que estudiaron cómo un médico atendía las consultas de los mineros a 10 horas de montaña de distancia, realizándoles un examen físico remoto con equipamiento inalámbrico que manejaba con la colaboración de un auxiliar, él sí ubicado junto al paciente.

El proyecto se instauró a fines de 2014 en tres localidades de Cerro Largo con menos de 1.000 habitantes. Una de ellas es Tupambaé, a 90 kilómetros de Melo, donde un único médico cubre las consultas de policlínica y las urgencias, y contados especialistas se acercan de forma quincenal, mensual o bimensual.

“Para una jefa de hogar ir a la ciudad a ver un especialista implica pedirse el día libre en el trabajo, ver con quién dejar a los niños, esperar un ómnibus que pasa cada 12 horas. Muchas veces esperaban dos meses para la consulta y ese día no tenían el dinero para el boleto”, relata dice José Cunha, el médico local desde hace 12 años.

El sistema es así: “Si un paciente necesita consultar con un especialista, lo agendo. Si antes demoraba hasta tres meses, ahora son días. Viene al consultorio, hacemos una videollamada y le presentamos el caso. Tengo dos computadoras, un monitor multiparamétrico que permite que el especialista siga en tiempo real medidas como la presión arterial y la temperatura; un electro cardiógrafo por si necesita analizar el corazón, lo que le permitirá recibir el examen en su pantalla, y un estetoscopio remoto para que lo ausculte a distancia.”

A más de 400 km de Tupambaé, desde Rincón de Valentín, en Salto, Ramón Soto, director de la Sociedad de Medicina Rural (que integran unos 200 médicos) recuerda el éxito que tuvo en el pueblo la llegada de la consulta psicológica por videollamada. “La telesalud es un atajo para la equidad”, dice.

Considera que representa un respaldo para el médico rural, porque se forma y lo deja “mejor posicionado frente al paciente”. Según los expertos, para el sistema de salud es un ahorro en traslados de ambulancias para consultas que podrían resolver a distancia. Y una acceso más justo para los pacientes que necesitan ver especialistas y un seguimiento de sus tratamientos.

El plan que se presentó a Salinas sugiere atender en policlínicas las consultas por enfermedades respiratorias; mientras que el resto se resolverían con una visita a domicilio. Y generar centrales en cada hospital departamental con un equipo de especialistas que realicen interconsultas remotas con los pacientes, siempre acompañados de su médico tratante. El equipamiento necesario para acondicionar las policlínicas estiman que no superaría los US$ 4.000.

Es que los precios de los equipos se redujeron desde que Apple y Google —entre otras multinacionales— entraron en el mercado de la medicina digital. Centel, la empresa pionera en telemedicina en nuestro país, prepara una plataforma en microbiología que permitirá que un infectólogo reciba una foto de un cultivo para indicar qué antibiótico es el indicado, y apronta una aplicación para celulares en la que el usuario cargará sus síntomas y una inteligencia artificial le arrojará una posible patología al tiempo que le ofrecerá asistencia online con un médico.

El corazón y los pulmones; los ojos y la piel ya pueden estudiarse a distancia. “Solo falta poder tocar al paciente”, dice Borba. Pero incluso los más fervientes defensores de la telemedicina admiten que aunque ayude, jamás podrá reemplazar lo que un silencio, una mirada o una mano en el hombro permite descubrir en un intercambio cara a cara.