NACIMIENTOS EN PLENA PANDEMIA

Embarazo y Covid-19: ya hay casos en Uruguay y analizan hacer hisopados generalizados

Salvo que tengan patologías previas, no suele haber complicaciones. Y no existe transmisión vertical. La OPS teme, sin embargo, un aumento de las cesáreas.

Embarazo y Covid-19
Llaman a las embarazadas a hacerse las ecografías mínimas necesarias (Foto: Reuters). 

Ana llegó a la mutualista con los miedos que impone el coronavirus. Ella y su marido con guantes y tapabocas. Con el terror a tocar cualquier cosa, que antes pudiera haber sido tocada por alguien que tuviera la infección. Su ginecólogo le había dicho que pasaría sin filtros a la sala en la que le aplicarían la oxitocina para inducirle el parto, pero esto no ocurrió. Debió dirigirse a un mostrador, luego a otro, y recién después la trasladaron. Todo esto duró cerca de media hora. Se sorprendió cuando vio que algunos enfermeros usaban tapabocas y otros no, aunque sí tenían frascos de alcohol en gel guardados en sus túnicas, y luego de cada procedimiento se lo pasaban con evidente calma por ambas manos. “Creí que iba a haber más medidas de seguridad, pero fue poco más de lo que había cuando nacieron mis otros dos hijos”, dice Ana, que dio a luz a inicios de abril.

Romina no dio a luz, pero le faltan tan solo dos meses, y la semana pasada se dirigió a su mutualista para controlar su diabetes gestacional. “Tenés que venir”, le dijo la médica, y ella a regañadientes fue. Dice que aunque sí vio a todo el mundo con tapabocas —puesto que una disposición del Ministerio de Salud Pública (MSP) ahora lo volvió obligatorio—, también le hicieron aguardar en una sala de espera con otras personas, embarazadas y no, por casi una hora.

Mariela, que se atiende en un seguro privado, advierte que a mediados del mes pasado, cuando se hizo la ecografía estructural al quinto mes, ya había tapabocas y guantes para todo el mundo, y que su espera no superó los dos minutos. Antes había suspendido otra ecografía para saber el sexo del bebé, “para evitar riesgos”. Se enteró en la estructural. Es varón.

Los estudios que se han hecho hasta ahora sobre embarazo y coronavirus son pocos. La enfermedad que nos acecha, por haber aterrizado en este mundo hace menos de medio año, ha llevado a los científicos a sacar conclusiones a toda velocidad, que a veces sirven para un país, pero no para otro. En cuanto a las embarazadas, por ejemplo, en China, donde nació el virus, no se han presentado complicaciones. Irán, segundo país en afectarse fuertemente, reportó sí aisladas muertes maternas. En Estados Unidos no hubo fallecimientos, aunque sí se detectaron embarazadas asintomáticas que, habiendo ingresado a hospitales, se volvieron potenciales fuentes de contagio para sus hijos y el personal sanitario. En América Latina, Brasil, México, Bolivia y Costa Rica han mostrado los peores indicadores.

En Uruguay hasta el viernes no había casos de mujeres con coronavirus que hubieran dado a luz, pero sí que lo hubieran tenido durante el embarazo, según Nancy Murillo, ginecóloga, expresidenta de la Sociedad de Ginecotocología del Uruguay (SGU) y consejera nacional del Colegio Médico del Uruguay.

Los médicos de nuestro país son claros: por lo que sabemos hasta ahora, quien esté embarazada y contraiga Covid-19 lo atravesará como cualquier otra persona de su edad. O sea, como las madres suelen ser jóvenes, sin complicaciones.

Sin embargo, alrededor del coronavirus y el embarazo sí se han generado cantidad de interrogantes. Se ha hablado de madres que no pueden estar con sus hijos por 15 días por la necesidad de aislamiento, de padres a los que no les tiene permitido entrar a los partos, de cesáreas programadas a prepo y de la necesidad de llevar adelante hisopados generalizados.

Sin licencia médica, salvo empleadas de la salud

En Uruguay no existe un régimen de trabajo especial para embarazadas en tiempos de Covid-19. El Ministerio de Salud Pública (MSP) implementó una certificación masiva para aquellas que trabajan dentro del sistema de salud, la cual se renueva mes a mes, pero no abarca a otros sectores. Sin embargo, según supo El País, algunos ginecólogos están otorgando licencias médicas a embarazadas, sobre todo durante los últimos tres meses, para así evitar que se contagien en esta última etapa. Desde el MSP advierten a El País que esto seguirá funcionando de la misma manera salvo que se registre un aumento exponencial de los casos, lo cual no esperan que suceda.

Contagio al bebé

El coronavirus no es una enfermedad de transmisión vertical como lo es el VIH, que la madre puede pasarlo al feto a través de la placenta. Tampoco las secreciones vaginales, ni la sangre, ni el líquido amniótico cargan con el virus. Cuando empezó todo esto se reportaron posibles casos de contagio a través de la leche materna, cosa que luego quedó descartada. O sea, si una mujer contagia a su hijo será por las mismas vías que lo haría con otra persona. A través de un beso, por ejemplo.

Sin embargo, ante esta situación, muchos países han optado por aislar a las madres infectadas de sus hijos al menos durante las primeras dos semanas. Bremen de Mucio, asesor regional de salud materna del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), explica que “mientras China ha decidido el aislamiento y la suspensión de la lactancia, son varios los países de Europa que han dado a elegir a la mujer”, que en caso de no aislarse debe hacer todo lo posible por evitar el contagio —lavar la mama cada vez que va a amamantar, ordeñarse o idealmente acudir a bancos de leche.

En Uruguay, donde el MSP lanzó ya una lista de recomendaciones para embarazadas, no hay nada sugerido por las autoridades en cuanto a esto, por lo que se iría por el mismo camino de Europa. Murillo advierte: “El aislamiento es una decisión conjunta entre el equipo de salud, la madre y el padre del recién nacido. Hay que garantizar sí las buenas prácticas de higiene, el uso de tapabocas, el lavado de la mama cada vez que se lo va a amamantar o en su defecto el ordeñe, el lavado de manos; pero si la madre quiere estar con el recién nacido, va a estar”.

En cuanto a la leche materna de una paciente con Covid-19, es preciso aclarar que esta no contiene el virus, pero sí lleva consigo “los anticuerpos que generó la mujer para combatirlo”, aclara Murillo.

Si una embarazada contrae coronavirus, las posibilidades de mejorar no dependerán de su condición. “Hay embarazadas que tienen factores de riesgo, como cardiopatías o diabetes, que quizá sí puedan tener más complicaciones”, precisa Gerardo Vitureira, obstetra y actual presidente de la SGU, pero al mismo tiempo aclara que no se refiere a la diabetes gestacional, sino a una diabetes previa.

Según los reportes que vienen haciendo hasta ahora los países a la OMS, el coronavirus no es como la gripe H1N1, que mostraba una mayor morbimortalidad en mujeres embarazadas. Pese a esto, algunas cifras de ciertos países de América Latina preocupan a la organización. Hasta la semana pasada se habían reportado 22 fallecimientos (10 en Brasil, ocho en México, dos en Bolivia y dos en República Dominicana). Para De Mucio esto puede tener que ver con varios factores, pero sobre todo con dos: deficiencias en los sistemas de salud de algunos países —que el experto advierte no es el caso de Uruguay, tanto a nivel público como privado— y embarazadas que demoran en consultar.

“Hay mujeres que piensan que tienen un cuadro respiratorio común, o una gripe, y prefieren no ir al médico. Lo que tiene de malo el Covid-19 es que hay un compromiso respiratorio que se va instalando de forma subrepticia. La paciente no se da cuenta, pero cuando llega a etapas de insuficiencia respiratoria ya entra en una situación difícil de revertir. Esto pasa con los viejitos, que tienen una sintomatología sin mucha fuerza pero cuando les empieza a faltar el aire, ir hacia atrás se torna difícil”, señala De Mucio.

COVID-19  y bebés
Familias decidirán si bebés son aislados de mujeres con Covid-19.

Sin papás

La posibilidad de que tanto la mujer como su acompañante tengan el virus ha llevado a algunos centros a limitar ciertos derechos adquiridos por las embarazadas. Hubo instituciones que avisaron a sus pacientes que en el caso de necesitar una cesárea no iban a poder entrar con otra persona, sino que esta iba a poder “presenciar” el nacimiento a través de una tablet, y desde allí también “acompañarla”.

Esto llevó a que se presentaran dos cartas con quejas ante el MSP, una de la Comisión de Género del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y otra de la Sociedad Uruguaya de Salud Sexual y Reproductiva. En ambas se pedía respetar la ley N° 17.386, en la que se establece que “toda mujer durante el tiempo que dura el trabajo de parto, incluyendo el nacimiento, tendrá derecho a estar acompañada de una persona de su confianza”.

Leticia Rieppi, presidente de esta última organización, señala que “la alerta nació por posteos de Twitter y Facebook de personas que decían que no les dejaban entrar a los partos”. Y agrega: “Ante esa realidad fue que se nos ocurrió plantearlo, no identificando a nadie, sin hacer una cuestión punitiva ni para formar parte de un enjuiciamiento, sino para llamar a la reflexión”.

Fernanda Nozar, profesora adjunta de clínica ginecológica de la Facultad de Medicina y exdirectora adjunta del Hospital de la Mujer del Pereira Rossell, opina: “En caso de ser una mujer sana, que no está cursando una infección, no debe haber restricciones de acompañamiento; y si las hubiera, la persona tiene derecho a presentar una denuncia”, lo que debería hacer ante el organismo rector, o sea el MSP.

De Mucio, de la OPS, advierte que en las reuniones que esta organización mantuvo con ministerios de distintos países, siempre se hace hincapié en que “el parto debe ser une experiencia positiva para la mujer y su familia”, que “en lo que tiene que ver con derechos que no alteren las condiciones de salud, estos deben ser mantenidos”, y que por tanto “el acompañamiento debe seguir igual que antes, máxime en aquellas instituciones que tienen recursos”. El experto agrega que puede haber países en que la falta de equipos e insumos lleven a este tipo de restricciones, “pero este no es el caso de Uruguay”.

La guía del MSP para embarazadas, en tanto, manifiesta que los partos se realizarán “sobre las bases de las prácticas habituales”, tomando como eje “las recomendaciones plasmadas” en la ley 17.386. Sin embargo, en caso de embarazadas infectadas con Covid-19, “se deberá evaluar tomando en cuenta el riesgo y la disponibilidad de equipos de protección adecuados para el acompañante”.

En tanto, fuentes del ministerio dicen a El País que no se considera una falta la política que han tomado algunas instituciones de no permitir el ingreso de acompañantes durante el parto, puesto que se entiende “como una medida de seguridad ante la pandemia” y “hay una flexibilización que permite a los centros tomar las medidas que consideren pertinentes”. Pese a esto, al menos una de estas instituciones, según supo El País, dio marcha atrás la pasada semana, y volvió a permitir el ingreso de acompañantes.

Murillo, por su parte, cree que “se debe respetar el derecho (a tener un acompañante) siempre y cuando estén dadas las condiciones de infraestructura e insumos en cada institución”. En su opinión, “a veces hay que renunciar a los derechos individuales por el bien del resto de la población”, aunque sostiene que “de ser posible, se prefiere el acompañamiento”.

Controles mínimos necesarios 

Siendo que las mujeres embarazadas y las que acaban de dar a luz tienen las mismas posibilidades de contraer el virus que cualquier otra persona, lo cierto es que su permanencia en los centros de salud es, como para todos, un riesgo. Por eso el MSP, entre sus recomendaciones, incluye “el alta precoz, cuando las condiciones maternas y neonatales lo permitan”. Comúnmente madre e hijo se van a las 48 horas en un parto natural y tras 72 horas en una cesárea. “Tratamos de ser generosos con el alta precoz, siempre teniendo todos los cuidados y haciendo un seguimiento de la paciente en su domicilio por vía telefónica”, señala la ginecóloga Nancy Murillo.
En cuanto a la permanencia dentro de los centros de salud, las medidas de protección se han vuelto cada vez más exigentes, tanto para médicos y enfermeros, como para ellas y sus acompañantes, que no pueden variar durante la internación. Además, se suspendieron las visitas.
“Estábamos atendiendo los partos con una protección básica. En pro de no medicalizar la atención, se habían abandonado algunas medidas de seguridad. Todo eso se vio alterado por el coronavirus”, señala Vitureira. Hoy los partos se realizan (o deberían realizarse) con tapabocas N95, gorro y lentes (o máscara facial). La mujer embarazada también entra con tapabocas en caso de una cesárea, pero esto se vuelve impracticable en un parto natural. “Un trabajo de parto con tapaboca es difícil, porque la paciente está agitada, entonces no la podemos obligar a que lo lleve puesto”, dice el presidente de la SGU.
Antes de llegar al parto, en tanto, se trata también de evitar que las mujeres embarazadas se dirijan a los centros de salud, algo que forma parte del protocolo establecido por el MSP. Nozar lo explica así: “Por ejemplo, en el caso de las ecografías obstétricas, las del primer trimestre se hacen sí o sí, pues es allí, entre las semanas 11 y 14, que se pueden identificar las alteraciones cromosómicas. Luego se hace la ecografía estructural, que es entre las semanas 18 y 24. Y luego, si es necesario, se hará una ecografía de tercer semestre para controlar el crecimiento. Pero se tratan de evitar las ecografías innecesarias”.

Más cesáreas

Ni Vitureira, ni Murillo, ni Nozar han advertido un aumento de las cesáreas en Uruguay por el coronavirus. Tampoco es algo que haya sido registrado por el MSP o las asociaciones civiles. Sin embargo, en el mundo, esto sí se ha convertido ya en un problema.

“En la OPS seguimos diciendo que la forma normal de terminar el embarazo es a través de un parto natural. Estamos viendo que ha habido un aumento dramático de cesáreas por Covid-19. Es el caso de China, por ejemplo. En cuanto a Uruguay, no tenemos información de eso, pero sí es algo que está pasando en Brasil, donde la cantidad de cesáreas ya es muy grande”, asegura De Mucio.

Las cesáreas en Brasil habitualmente llegan a ser el 55% de los nacimientos, mientras que en Uruguay esa cifra es del 44%. La OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS) advierten que la “tasa ideal” es entre 10% y 15%.
“Lo que pasa en Brasil es que se basan en distintos estudios para decir que entre el 10% y el 30% de las embarazadas tienen Covid-19 asintomático. Entonces lo que dicen es: ‘Evitemos esto, hagámosles cesáreas a todas’. Es la excusa que precisaban para llegar al 100% de partos no naturales”, advierte De Mucio.

En cuanto a Uruguay, la guía del MSP advierte que la cesárea solo está indicada “ante situaciones obstétricas o de grave afectación de la salud materna (insuficiencia respiratoria) por la infección”, y que “deberá ser una decisión que se valore caso a caso”. Al mismo tiempo, la cartera llama a “evitar cesáreas innecesarias”.

Covid-19 y embarazo
Llaman a madres a no ir a emergencias, salvo casos de absoluta gravedad (Foto: Reuters).

Hisopados para todas

La revista New England Journal of Medicine publicó el 13 de abril un estudio que encendió las alarmas en varios países del mundo. La conclusión era que una de cada siete mujeres que ingresa a un hospital para dar a luz, tiene coronavirus asintomático. Así lo develó un trabajo realizado por el Hospital New York-Prebysterian Allen y el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia. La información se desprende del análisis de 215 mujeres que dieron a luz entre el 22 de marzo y el 4 de abril.

El MSP, junto con las instituciones y los sindicatos de la salud, dispuso la pasada semana el armado de un cronograma por el cual se pueda volver, lentamente, a la normalidad dentro de las instituciones de salud. Lo que implica esto, entre otras cosas, es la recoordinación de intervenciones quirúrgicas que habían sido postergadas ante el arribo del coronavirus. La idea es que se empiecen a agendar pacientes a partir del 16 de mayo, y que a cada persona que ingrese a un hospital o a una mutualista a operarse, se le haga un hisopado para descartar la infección. Esto incluye a las embarazadas que vayan a realizarse cesáreas coordinadas con antelación —o sea, no las que se resuelvan de urgencia.

Pese a esto, hay instituciones privadas que ya están haciendo hisopados entre una semana y 15 días antes de las cesáreas. Y otras, públicas y privadas, que están estudiando la posibilidad de testear a todas las embarazadas dos semanas antes de la fecha estimativa del parto.

“El MSP aún no hay tomado ninguna conducta, pero nosotros, desde la SGU, propusimos intentar hisopar a todas las mujeres embarazadas en el último mes”, cuenta Murillo.

Los test que se hacen son por PCR. Son los más precisos, pero también los que más demoran (como mínimo unas 48 horas). Desde el ministerio —que esta semana tiene previsto decidir si se ordenarán hisopados a todas las mujeres embarazadas, o solamente a las que se les hagan cesáreas— advierten que se trabaja en la importación de test rápidos, que servirían para analizar a las embarazadas el mismo día del parto. Sobre este punto, De Mucio, de la OPS, advierte que “ese tipo de testeo, que te da el resultado en 15 minutos, no es muy seguro”, y sostiene que un test por PCR en realidad podría arrojar resultados en unas cinco horas.

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