LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS

Contagio difícil de resistir

Bajó la tasa de infecciones hospitalarias tradicionales, pero en el último año hubo más de 15 brotes de bacterias multirresistentes. El fenómeno preocupa a los infectólogos e instala un nuevo escenario en el país.

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Hay preocupación entre los expertos por la situación. Foto: F. Ponzetto

El chiste dice que el día del fin del mundo hay que vivir en Uruguay, porque allí llega todo tarde. Pero llega. Hace 10 años, las páginas de los periódicos europeos anunciaban el avance de bacterias multirresistenes, capaces de sobreponerse a los antibióticos más efectivos. En el Uruguay actual los médicos ya no se cuestionan cómo evitar la venida de estos microorganismos a los hospitales; buscan que el contagio sea el mínimo posible.

Cuando en abril de 2011 se detectó en un paciente de 70 años la enterobacteria productora de KPC, se encendió una alarma. Había sido en el sanatorio Mautone, en Maldonado, y hasta la Justicia pidió datos científicos para conocer si esa había sido la causa de muerte de otro enfermo de 30 años. Al mes el adulto mayor también falleció, pero en ninguno de los casos fue por la KPC.

Con el correr de los meses, esta sigla que significa “carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae” dejó de ser un vocabulario exclusivo de los infectólogos y adquirió mayor difusión entre médicos y pacientes. De hecho, hubo tres afectados el año pasado y otros tres en lo que va de 2016. Dos eran de una misma institución, pero para la tranquilidad de los profesionales y usuarios, “no hubo dispersión”, aclara Henry Albornoz, responsable de la unidad de Control de Infecciones Hospitalarias del Ministerio de Salud (MSP).

En las instituciones en que apareció originalmente -Hospital Militar, Clínicas, Maciel, Casmu y Florida-, no retornó. Sí circuló en otros centros y lo seguirá haciendo porque su presencia “es importante en Argentina, Brasil y Paraguay”, dice Albornoz. ¿En qué hospitales está ahora? El ministerio prefiere no divulgar los datos para no causar pánico en la población, aunque el profesor titular de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina, Julio Medina, insiste en que “deberían ser públicos”.

La KPC no es la única activa en el país. Dentro de las propias carbapenemasas -enzimas que producen las bacterias que destruyen los antibióticos- también está la NDM, causante de brotes esporádicos, de los que no hubo en los últimos meses.

La lista no termina ahí. Hay otros dos tipos de microorganismos que “preocupan” a las autoridades: las presudomonas eruginosa extremadamente resistentes (XDR en la literatura médica) y las acinetobacter extremadamente resistente. Entre ambas suman 10 brotes en el último año. “Y hay tres casos actualmente en una institución, aún no controlados completamente”, reconoce Albornoz. El País pidió a las autoridades la cantidad de muertes registradas al momento, pero ese dato no fue aportado.

La infectóloga Daniela Paciel aclara que la “multirresistencia no quiere decir que la infección sea más grave o que no se pueda controlar”. Lo que significa es que esas bacterias no mueren con los antimicrobianos clásicos y es necesario una combinación de varias drogas.

Los microorganismos multirresistentes no suelen “afectar” a cualquier paciente. Son más vulnerables quienes pasan mucho tiempo internados, en salas con más enfermos que reciben antibióticos, que están con tratamientos invasivos y tienen bajas las defensas.

La visita esporádica a una policlínica, para un control de rutina o un tratamiento simple, no supone un riesgo, insiste Albornoz. A su vez, explica que se considera una infección hospitalaria pasadas las 48 horas de internación.

Nueva era.

Las investigaciones científicas revelan que la resistencia de estas bacterias se debe al mal uso de los antibióticos. Cerca de la mitad de los antimicrobianos en el mundo se usan para los animales y no para los humanos. La cría de pollos, salmones, chanchos y otras especies suelen contener dosis bajas de antibióticos. Los patógenos que logran sobrevivir “pasan” la información a otros microorganismos y se vuelven resistentes.

Otra razón de esta propagación es el uso de un antibiótico cuando no es necesario. Según el infectólogo Fabio Grill, de la unidad de enfermedades infecciosas del hospital Maciel, “es frecuente encontrar pacientes que toman Amoxidal (bactericida de amplio espectro) cuando solo les duele la garganta”. También es frecuente que en las centros de cuidados intensivos (CTI) “haya más del 50%” de los internados con antibióticos.

Este avance silencioso de la resistencia de las bacterias genera que los médicos se estén “quedando sin herramientas”, dice Medina. Algunos infectólogos incluso hablan de una nueva era: la postantibiótica. La Organización Mundial de la Salud tildó la situación de “crítica”, lo cual llevó a los países desarrollados a armar un plan para hacer frente a la cuestión.

“Uruguay no tiene un plan nacional para abordar este problema”, advierte el catedrático Medina. “Un plan nacional exige pasos claros de cómo actuar” y un presupuesto acorde más allá de la simple recolección de datos.

Los 64 prestadores de salud uruguayos que cuentan con un sanatorio están obligados a reportar al Ministerio de Salud la aparición de un brote y las tasas de infecciones hospitalarias clásicas. Para ello, cada institución tiene un usuario con el que actualiza las cifras en internet. Cumplir con este mandato es parte del contrato de gestión. “Si no, no pueden funcionar”, asegura Raquel Rosas, subdirectora del MSP.

Pero, dice Medina, una cosa son los números y otra cosa es la actitud que se toma ante ellos. El MSP es el que audita la calidad de la información que recibe. Sucede que algunos hospitales “ocultan” datos o bien reportan infecciones duplicadas. ¿Por qué? Según Albornoz, por “un problema de recursos humanos”.

En Uruguay se reciben tres médicos por cada licenciado en enfermería, cuando la relación debería ser de uno a uno. Los nurses son quienes están a cargo de reportar los datos de infecciones. “Ocurre que cuando un enfermero conoce mucho a su institución, como cuando se está al frente del comité de infecciones, los directores prefieren explotar esa capacidad en otro sector”, explica Albornoz. La rotación de personal hace que la información pierda calidad.

No solo eso. Según una encuesta realizada por la división Epidemiología del ministerio, solo el 67% de los comités de infecciones hospitalarias tienen a un médico en su equipo. Y solo el 40% tiene un infectólogo o microbiólogo (los profesionales especializados). La mitad de las instituciones en Uruguay no tienen siquiera como política el uso correcto de antimicrobianos, revela el documento.

Pero más allá de las fragilidades del sistema, su implementación desde 2007 explica que hayan bajado las infecciones hospitalarias más clásicas. Las neumonías asociadas a ventilación mecánica descendieron cuatro puntos porcentuales en siete años. También cayó la presencia de bacterias en la sangre por el uso de catéter venoso central, tanto en adultos como en bebés.

Hoy, la mayor preocupación recae en un microorganismo: clostridium difficile. Este patógeno, difícil hasta de pronunciar, suele causar brotes importantes, como sucedió en el Hospital de Clínicas hace dos años, debiendo tener que cerrarse el piso 12. Aunque suele evolucionar bien ante el uso de antibióticos, lo más complejo es detectar su presencia. Hubo un caso reportado este año y otros cinco en 2015.

El contagio no es a través del aire, sino por contacto. Eso lleva a los hospitales a tener que disponer de una sala de aislamiento, un equipo de enfermería exclusivo y el monitoreo constante, lo cual eleva los costos.

Las infecciones hospitalarias más clásicas suelen propagarse por una mala higiene o contaminación de las comidas (ver recuadro). Una parte de esta responsabilidad es del personal a cargo y la otra es de los acompañantes del paciente, dice Rosas. “Es necesario respetar los lugares y horarios de visitas y no ir a los sanatorios como si uno se fuera de picnic”.

En acción.

Tancredo Neves es recordado como el presidente que jamás asumió su cargo. Fue electo en Brasil en 1985, pero una serie de infecciones hospitalarias, tras siete operaciones en 40 días, acabaron con su vida. Tras ese episodio, el país norteño generó uno de los primeros protocolos de prevención y contingencia de infecciones en sanatorios. Uruguay copió ese modelo y redactó el suyo en 1998.

Homero Bagnulo, redactor del primer borrador, sostiene que el protocolo tuvo su auge durante la gestión de María Julia Muñoz, en el primer gobierno de Tabaré Vázquez, pero que fue “un desastre” mientras el ministro fue Jorge Venegas. “Ahora da la sensación que se está mejorando la situación”, dice.

Según Bagnulo la prevención de infecciones hospitalarias es un indicador de la calidad de atención de una institución. Para este médico jubilado es “más importante conocer las tasas de infecciones que la cantidad de camas o insumos, porque las propias infecciones ya dan cuenta de cómo está parado el hospital”. Bagnulo cree que el reporte de infecciones debería estar cotejado según la diversidad de cada centro: “No es lo mismo un pequeño hospital donde solo hay operados de rodilla, que un CTI con muchos pacientes que permanecen mucho tiempo”.

Esa precisión también se aplica a nivel país. Parte de la explicación por la que las bacterias multirresistentes aún no son endémicas es “porque somos pequeños”, explica Grill, el infectólogo del Maciel. De todas formas, “es de esperar” que se vuelvan endémicas porque es la realidad del resto de la región.

Bagnulo recuerda que a finales de la década de 1980 estaba al frente de un hospital que llevaba “excelentes” registros de infecciones. Pero hubo un paro médico en reclamo de mejoras salariales, y a las pocas semanas se “notó el surgimiento de brotes de estafilococo meticilina resistente”. Y con las bacterias multirresistentes “hay que tener más constancia aún”. El escenario puede cambiar de un día para otro.

Un problema animal que lo causa el ser humano

Que el pollo esté gordito, que el chancho sabroso o que el salmón se reproduzca mejor. Esos “antojos” humanos hacen que la mitad de los antibióticos que existen en el mundo se utilicen para la crianza animal. Esa es la principal causa de la aparición de la multirresistencia.

Internación domiciliaria: ¿ahorro o calidad?

Cada vez es más frecuente que los médicos indiquen una internación domiciliaria en lugar de la hospitalización del paciente. La principal razón, más allá de posibles beneficios psicológicos y comodidad, es que se evita el contagio bacteriano.

Según Henry Albornoz, coordinador de la unidad de Control de Infecciones Hospitalarias del Ministerio de Salud, “es mucho mejor que un paciente esté en su casa, si es que sus condiciones lo permiten”. ¿Por qué? “Tiene menos contacto con otros enfermos inmunodeprimidos, así como con enfermedades transmisibles, y quien está en un domicilio recibe tratamientos menos invasivos, y por tanto con menos riesgo de contagio”. Pero también hay una razón económica: “Es cierto que las instituciones dejan de pagar la cama e insumos”, reconoce la subdirectora de Salud del ministerio, Raquel Rosas.

Claves de prevención.

- Limpieza de manos. Aunque se suele enseñar desde pequeños, una correcta higiene de manos evita la “mayoría” de las infecciones hospitalarias. Según el infectólogo Henry Albornoz, es relevante chequear que el personal de salud se limpie las manos antes y después de cada procedimiento. No es necesario el uso de guantes, salvo que se requiera de esterilidad o que haya contacto con fluidos corporales.

-Higiene de materiales. El personal de limpieza y enfermería debe procurar que los insumos -sobre todo los que entran en contacto con la sangre- no tengan grandes colonias de bacterias. Hay dos lugares en los que suele haber una limpieza no del todo correcta, explica el médico Homero Bagnulo: las camas y los pestillos de las puertas. “Existe un lápiz que al pasar por una superficie marca la cantidad de colonias. De haber pocas, no pasa nada. De lo contrario, hay que volver a limpiar”. Según Bagnulo, el problema actual es que no todos los hospitales entrenan a su personal de limpieza o bien son empresas tercerizadas con mucha rotación y poca capacitación.

-Seguir el protocolo. Los equipos de sanidad están obligados a seguir las reglas básicas de seguridad del paciente, desde la renovación del aire hasta la cocina. Las comidas son un verdadero manjar para los microorganismos, como sucede también en los domicilios. De ahí que el consejo sea evitar la contaminación cruzada y cuidar las formas de enfriamiento de los alimentos.

-Administrar los espacios. Cuando hay enfermos con infecciones transmisibles, es necesario disponer de aislamientos. En casos como la tuberculosis, el paciente permanece solo en una habitación. En otras patologías alcanza con separar las camas o colocar un biombo.

-Cuidar el lugar. Un hospital no es un parque o un centro de diversión, explica la subdirectora Raquel Rosas. Por tanto, los acompañantes deben evitar el ingreso con mucha comida, juguetes, materiales y todo aquello que pueda infectar.

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