ENSAYOS CLÍNICOS

Conejillos de indias, una alternativa a los medicamentos de alto costo

Algunos uruguayos viajan al exterior para tratarse. Médicos locales piden cambios en normativa para que las empresas, que pagan miles de dólares por paciente, se fijen en el país.

Medicamentos de alto costo
Médicos ven los estudios clínicos como una solución a medicamentos caros. Foto: AFP. 

Ramiro empezó el año 2018 con la peor de las noticias: un tumor de riñón con metástasis ganglionar. Debía someterse a una operación y esperar, sin recibir medicación, que la enfermedad no volviera a aparecer. Solo eso era lo que marcaba el protocolo, debía limitarse a abrazar una esperanza. Sin embargo, un tío suyo que es médico tuvo una idea: lo contactó con la Cátedra de Oncología Médica de la Facultad de Medicina y de allí lo derivaron al Centro de Pesquisa em Oncologia del Hospital São Lucas de Porto Alegre para que fuera parte de un ensayo clínico. En términos vulgares, iba a convertirse en un conejillo de indias.

Ramiro, que es veterinario, vive en Tacuarembó y tiene 34 años, se sometió en Brasil a una operación y posteriormente se prestó a ser parte del experimento, que financiado por un laboratorio serviría para probar una posible salida para su patología. El protocolo en estos casos indica que luego de la cirugía solo resta esperar a ver cómo evoluciona el paciente; lo que el ensayo pretende probar es si un tratamiento con inmunoterapia es capaz de disminuir las posibilidades de que la enfermedad regrese.

Luego de los papeleríos por los que dio su aval para ser parte del experimento, Ramiro empezó el tratamiento. El 50% de los pacientes que fueron parte del ensayo recibieron un fármaco que se llama Atezolizumab, y al resto se le suministró un placebo. El tiempo dirá si los primeros tuvieron un mejor resultado que los segundos, y si esto es así podrán evidenciar que el medicamento es útil.

Ramiro no sabe aún si durante el año que tuvo que ir una vez por mes a Porto Alegre para que lo medicaran le dieron Atezolizumab o un placebo, esa información la maneja solo el laboratorio y la develará una vez que finalice el ensayo. De vez en cuando Ramiro se somete a chequeos y trata de no pensar demasiado hasta que se resuelva el misterio.

“Me operaron en Brasil y me hicieron el tratamiento, ahora hay que ver… Esto va a llevar años, pero en la situación en que estoy no había otra opción mejor. La enfermedad puede volver, pero si me dieron el remedio las probabilidades de que esto pase quizá sean menores. Hay que esperar”, señala con optimismo.

El Atezolizumab es un anticuerpo monoclonal que ya está habilitado en varios países del mundo para combatir algunos casos de cáncer de pulmón y de tracto urinario, no así el renal. El tratamiento tiene un costo de $ 170.000 cada 21 días, “impagable” en palabras de Ramiro. Él será parte de un estudio que servirá —o quizá no— para que la ciencia (y el laboratorio) puedan probar el nuevo medicamento y prestar así una solución a pacientes como él.

Los juicios que recibe el Estado uruguayo año a año por medicamentos de alto costo cada vez son más. Juan Ceretta, a cargo del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho, que representa a pacientes que no pueden pagar por su medicina, aporta números que prueban que la judicialización crece: pasó de 117 demandas en 2017 a 221 en 2018, y 294 en lo que va de 2019. “La mayoría son medicamentos, pero esto también incluye cirugías, dispositivos y prótesis”, advierte Ceretta.

“¿Cuánta gente se ve obligada a hacer un juicio para conseguir un medicamento? En los ensayos clínicos está la solución. Lo único que lo frena a veces es la burocracia”, dice el oncólogo Osvaldo Arén, uruguayo radicado en Chile desde hace más de 30 años y fundador del Centro de Investigación Clínica Bradford Hill, que se encarga de realizar ensayos clínicos en la ciudad de Santiago, y que también recibe pacientes uruguayos.

Cuestión de alternativas 

Hay dos tipos de ensayos clínicos: los que comparan un medicamento con un placebo, y que se utilizan en caso de que no haya fármacos disponibles para la enfermedad que se quiere tratar; y los que confrontan dos medicamentos, el mejor que haya en el mercado contra una patología versus una innovación que podría ser superior.

Los laboratorios no paran de hacer ensayos clínicos, pues es la única forma que tienen de probar el buen funcionamiento de un producto y solicitar a las agencias reguladoras de medicamentos que lo habiliten.

Carlos Barrios, médico del Centro de Pesquisa em Oncologia del Hospital São Lucas, advierte que un ensayo completo puede durar entre 10 y 15 años y que el costo total ronda los US$ 2,5 mil millones de dólares. La mayoría de las veces el proceso se queda por el camino y una fortuna es tirada a la basura. De cada 10.000 moléculas que se prueban, solo una llega a las farmacias.

El ensayo clínico se divide en cinco fases: una preclínica, que es el trabajo de laboratorio en el que se hacen pruebas con animales; la fase uno, en la que ya se trabaja con humanos, se mide la toxicidad del medicamento y se determina la cantidad de la dosis; la fase dos, en la que se comienza a administrar a pacientes que tienen específicamente la enfermedad que se pretende curar; la fase tres, que fue en la que entró Ramiro, cuando se compara con otro medicamento o con un placebo; y la cuatro, cuando el fármaco ya está en el mercado pero igual se hace el seguimiento de algunos pacientes.

En 2018 se hicieron cerca de 300.000 estudios clínicos en el mundo. Estados Unidos y Europa copan el 60% del mercado —30% cada uno— y América Latina apenas supera el 5%. Cada ensayo clínico suele implicar cientos de miles de dólares para las instituciones y los equipos médicos, que logran así financiación para hacer investigaciones propias. Los pacientes, en tanto, no deben pagar ni un peso. El laboratorio lo financia todo, y cuando la cosa sale bien recuperan el dinero con creces de la mano de los medicamentos de alto costo.

“La investigación clínica es en el mundo una opción nueva de tratamiento. Si alguien con cáncer de pulmón va al Hospital Memorial Sloan-Kettering de Nueva York tendrá 85 opciones de estudios clínicos, y si va al Rennes en Francia tendrá 85. En Chile tendrás cinco opciones, en Argentina capaz que seis y en Uruguay, cero. No hay tratamientos de alta generación para los que se hagan ensayos clínicos en Uruguay”, sostiene Arén, que días atrás vino al país a presentar el libro Mortales Inmortales, una serie de historias sobre pacientes suyos que se salvaron gracias a los ensayos clínicos. Y aporta otro dato: “En Chile unas 1.000 familias viven de este tema. En Argentina, 1.200. No estamos hablando de cualquier trabajo, son empleos calificados”.

Cuestión de riesgos

 El mercado de los ensayos clínicos es muy grande, pues simultáneamente son 10.000 las moléculas que son probadas en distintas clínicas del mundo. Los laboratorios pagan a quienes realizan estos estudios entre US$ 8.000 y US$ 18.000 por paciente que logran reclutar.

“En líneas generales esto se reparte así: 40% va para el investigador principal, 40% para todo el equipo de trabajo (subinvestigadores, coordinadores, enfermeros, etc.) y 20% para la institución en la que se trate al paciente”, describe Arén.

De la plata que va para el investigador principal también se asumen otros gastos, como ser la alimentación, el hospedaje y el traslado de los pacientes, que una vez aceptan realizarse un ensayo clínico no deben pagar nada.

“Esto claro que mueve dinero, porque nosotros tenemos que ganar por las horas que trabajamos, pero sobre todo lo que permite es conseguir fondos para hacer nuevas investigaciones de manera independiente”, agrega el oncólogo.

Una auditoría realizada recientemente en el Centro de Investigación Clínica Bradford Hill de Santiago arrojó que el 80% de las drogas con las que han trabajado allí terminaron siendo habilitadas por la Food and Drug Administration (FDA) y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y en el restante 20% la mayoría de las veces el tratamiento “terminó siendo igual al estándar de la droga que hasta entonces existía”.

“Nosotros trabajamos con estudios de fase tres —explica Arén—. O sea que ya pasaron la fase uno y la fase dos. ¿Qué multinacional va a invertir dinero para probar algo si no tiene la suficiente fuerza como para ser útil? Es obvio, a veces pasa, pueden errarle, por eso para que se apruebe una droga hay que pasar por la fase tres, pero no es común que esto suceda. Nadie compra a Suárez o Cavani si no los ve jugar antes. Lo mismo pasa con esto, los laboratorios no sacan un estudio fase tres si saben que va a haber problemas”.

Los médicos que trabajan con ensayos clínicos advierten que los medios de comunicación les han hecho mucho daño, pues —dicen— han llevado a que las soluciones que estos pueden brindar a pacientes de bajos recursos no lleguen a ser valoradas. “Han estigmatizado la investigación clínica con el tema de los conejillos de indias”, se enoja Arén.

De igual forma se expresa el presidente de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica del Uruguay, Luis Ubillos. “Siempre está latente el argumento de que los laboratorios vienen a experimentar con nosotros y después, cuando ven que funcionan, venden los medicamentos en el primer mundo. Sin embargo, lo cierto es que las cifras demuestran que solo el 5% de estos ensayos se hace en América Latina”, justifica.

Ubillos es un defensor de que se realicen estudios clínicos de fase tres en Uruguay, pues advierte que esto “les aportaría opciones de tratamientos a los pacientes; se tratarían gratis, sin pagar nada, porque el que va a pagar va a ser el sponsor, el laboratorio”.

Salud Pública: entrada ala Emergencia del Hospital Pasteur. Foto: D. Borrelli
Hospital Pasteur hará estudios clínicos en fases tempranas en Australia. Foto: D. Borrelli

Cuestión de oportunidad

Basta con hacer una rápida búsqueda en internet para encontrar una gran cantidad de noticias sobre ensayos clínicos que terminaron bien y también algunos que terminaron mal. El término conejillos de indias es usado varias veces y los titulares rimbombantes sobran. Pero más allá de los pros y los contras, de sus defensores y sus detractores, ¿por qué los laboratorios mirarían hacia Uruguay, un país estancado hace décadas en los poco más de tres millones de habitantes, para probar sus innovaciones?

Arén advierte que hay tres cosas que podrían convertir a Uruguay en tierra fértil para estos trabajos: aportar pacientes de “buena calidad” —es decir con la patología exacta que las empresas buscan—; tener personal formado para la tarea, “cosa que ahora hay muy poco”; y, “lo más importante”, adecuarse a los tiempos regulatorios del mundo. “En Estados Unidos las autoridades demoran entre 30 y 45 días en aprobar un ensayo clínico; en América Latina tardan en promedio 240. Si no adecuas tu sistema de comités de ética, de exportación de la droga, de autorizaciones ministeriales, estás por fuera del circuito”.

Lo cierto es que Uruguay no es un país seductor para los laboratorios. Hoy por hoy el Casmu, que tiene un departamento de estudios clínicos que funciona ya hace algunos años, está aplicando para participar en tres tratamientos oncológicos, según advierte Gustavo Arroyo, médico de dicha institución (ver aparte). Pero por ahora, en esta materia, no hay nada.

“Yo creo que son razones multifactoriales las que trancan esto. Aunque poca, Uruguay tuvo investigación científica en un momento, lo que pasó fue que se cometieron varios errores. Acá la ecuación es sencilla: para que el sponsor se fije tiene que haber profesionalismo, pero además se tienen que hacer las cosas rápido”, advierte Ubillos.

El 3 de junio pasado el Consejo de Ministros aprobó el Reglamento referido a la investigación en seres humanos. Allí se establece que el comité de ética de la institución en la que el investigador se preste a realizar un ensayo clínico tiene 60 días para expedirse; luego, tendrá otros 60 días el investigador para agregar posibles cambios que le sean sugeridos; después, el comité de ética del Ministerio de Salud Pública (MSP) tendrá un plazo de 60 días más, “el que podrá prorrogarse de mediar causa justificada”.

“Con esto ya te comiste, por lo menos, medio año. Mientras pasa todo este tiempo el sponsor ya puede haber cerrado el llamado”, advierte Ubillos. “Hay que tener en cuenta que son medicamentos que la mayoría de las veces los pacientes no pueden comprar, y que les puede tocar el mejor medicamento que se está haciendo para su enfermedad o ser el brazo control”, por lo que se estaría tratando con la mejor opción terapéutica hasta el momento.

Luis Ubillos Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica
Luis Ubillos, presidente de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica. Archivo: El País.

Cuestión de ética

Lucía Delgado, directora del Programa Nacional del Control del Cáncer del MSP, defiende la normativa uruguaya, pues sostiene que en estos procesos es necesario que los pacientes cuenten con la mayor cantidad de garantías posibles. Y advierte que la buena evaluación por parte de los comités de ética son lo que permiten evacuar las dudas.

“Los plazos dependen del tiempo necesario para el proceso de revisión de los ensayos por parte del comité de ética y la autoridad competente, así como de los tiempos que requieren los investigadores para responder a las observaciones que se les realicen. En Uruguay el tiempo de evaluación promedio no es superior al de otros países de la región que tienen mayor número de estudios clínicos”, sostiene Delgado. Pese a esto, ella reconoce que sería “importante ajustar los tiempos de la etapas del proceso de revisión”, aunque advierte que esto debe hacerse “sin dejar de asegurar a los pacientes que participan el alto nivel de protección que asegura el marco regulatorio actual”.

La jerarca, por otro lado, entiende que hay razones de mayor peso que hacen que Uruguay muchas veces no sea una alternativa para los laboratorios. Para ella esto tiene que ver con que “los ensayos propuestos por la industria farmacéutica son internacionales”, y “los países pequeños, con poco número de habitantes, pueden incorporar muchos menos pacientes que los grandes”.

Barrios, del Centro de Pesquisa em Oncologia del Hospital São Lucas, manifiesta que “hay reglas internacionales que los gobiernos y las agencias regulatorias han desarrollado” para evitar que haya imprevistos cuando se hacen los ensayos clínicos. Y, además, sostiene que los pacientes que entran en estos procesos suelen estar más monitoreados que los otros, pues el laboratorio exige ver cómo reaccionan durante todo el proceso.

Delgado, por su parte, es mucho más cauta en este sentido: “Siempre hay riesgos. Están los vinculados a los posibles efectos adversos del tratamiento experimental, como la posibilidad de que este resulte inferior al tratamiento estándar”.

Para Blauco Rodríguez, presidente del Colegio Médico del Uruguay, la clave de todo el asunto está en no pensar la investigación científica “en términos de negocio o de acceso o no a un medicamento, sino poniendo el ojo en que todos los protocolos que garanticen la seguridad del paciente se lleven adelante”.

Por otro lado, Rodríguez advierte que en todo este proceso hay que tener especial cuidado con el posible conflicto de intereses que pueda existir entre el médico investigador y el laboratorio que sea sponsor del ensayo.

“Es importante, por ellos mismos en primer lugar, para darle transparencia a todo el proceso, que los médicos hagan una declaración jurada en la que digan si tienen algún conflicto de interés con el laboratorio”, sostiene. Y agrega: “Esto no puede ser una oportunidad de negocio. La industria farmacéutica sí es un negocio, son empresas que a nivel mundial están ranqueadas entre las primeras en cuanto a sus ganancias, así que por supuesto que es un ambiente que mueve mucho dinero. Pero nosotros lo que queremos es generar y tener los medicamentos necesarios para mejorar la calidad de vida de los usuarios. No se puede pensar esto de otra manera”.

"Uruguay se perdió estudios importantes por los plazos"

Carlos Batthyány, del Hospital Pasteur, dice que ellos trabajan con estudios clínicos, pero solo en fases tempranas y con animales. “Ahora tenemos dos grupos de investigación que realizarán estudios en fase uno en Australia. Lo vamos a hacer allá porque la autoridad regulatoria es muy ágil. Ahora no estamos capacitados para hacer estudios de nuevos fármacos en Uruguay”, advierte.
El Casmu viene trabajando desde 2012 con investigación clínica. A nivel oncológico el doctor a cargo de esta área de la mutualista, Gustavo Arroyo, advierte que se presentaron a tres llamados de laboratorios y están esperando por la respuesta de ellos.
“Hasta ahora hemos hecho 158 investigaciones clínicas de distintos tipos, que fueron publicadas en revistas de Estados Unidos, Europa, América y Uruguay. Hoy tenemos 200 protocolos en marcha y hemos generado un ingreso de US$ 2 millones para la institución”, sostiene Arroyo.
No cuentan siempre con laboratorios que funcionen como sponsors, ni con pruebas de medicamentos, sino que esto incluye acuerdos con universidades en el marco de investigaciones a nivel académico. El médico advierte que para realizar estudios clínicos lo primero que se debe hacer es derribar algunos mitos. “Siempre está el que dice que a los pacientes se los trata como conejillos de indias. Hoy en el Casmu tenemos listas de espera de pacientes que quieren intervenir en estudios. Primero porque no les cuesta nada, no tienen que pagar ni los tickets; y segundo porque tienen un equipo de médicos a disposición de ellos todo el tiempo”, advierte.
El Casmu ha realizado investigaciones clínicas en diferentes áreas: CTI, cuidados paliativos, diálisis, nutrición y salud mental, entre otras.
“El tema de los tiempos nos hizo perder estudios. Uruguay se perdió estudios importantes por el tema de los plazos. Eran prolongados, y eso es cierto. Pero el decreto que se aprobó a mediados de año (ver nota principal) ha agilizado el tema”, considera Arroyo.
“Hemos trabajado con casi todos los laboratorios. Pero hay alguna dificultad. Los laboratorios internacionales ya se han quemado con leche por las demoras en Uruguay. Acá se perdieron estudios de US$ 300.000, de medio millón de dólares. Eso es un problema”, advierte.

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