Uruguay en el fondo del ranking por cáncer de pulmón

Cifras muestran que freno de Mujica a la ley antitabaco de Vázquez trajo consecuencias

Aunque Uruguay es uno de los países con mayores medidas en contra del consumo de tabaco, las cifras muestran que a nivel de cáncer de pulmón ocupa el podio de toda América Latina. Algunos achacan un enlentecimiento de los resultados a que Mujica no continuó con las políticas antitabaco de Vázquez.

Foto: archivo El País
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Uruguay se prepara para aprobar las cajillas de cigarrillos planas: todas del mismo color, llenas de aterradoras imágenes que alertan sobre los riesgos de fumar y con la marca de producto en insulsas y diminutas letras blancas.

Es un paso más en la política antitabaco del Estado que tuvo su mayor impulso durante el primer gobierno de Tabaré Vázquez, se enlenteció bastante en los cinco años de José Mujica y recobró su fuerza con la vuelta de Vázquez. Según los datos que el gobierno presentará el próximo 31 de mayo en el marco del Día Mundial Sin Tabaco, y a los que accedió El País, la lucha contra el cigarrillo ha servido para llevar la cantidad de fumadores a un mínimo histórico: 19,4% entre los mayores de 15 años a diciembre de 2018.

Pero no son todas buenas noticias. Pese a los esfuerzos del primer presidente oncólogo de su historia, Uruguay no logra dejar de ser el país de América Latina con mayor incidencia de cáncer de pulmón. Estos datos se desprenden de la investigación “Cáncer de Pulmón en América Latina: es hora de dejar de mirar hacia el costado”, llevada adelante por la Unidad de Inteligencia de The Economist, y cuyas cifras fueron presentadas en febrero.

El trabajo de The Economist concluyó que nuestro país tiene una incidencia de 29,2 casos de cáncer de pulmón cada 100.000 adultos. Le sigue Argentina, con 20,9; y más abajo está Brasil, con 16,3. Es Bolivia el que menos tiene, con 5,1; y el promedio regional es de 12,5. El estudio analizó datos de estos países y de Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Paraguay y Perú.

Lo que sucede es una verdadera paradoja. A nivel regional, el 64% de los casos de cáncer de pulmón están relacionados con el cigarrillo; el resto se debe a la contaminación del aire interior o exterior, a la emisión de gas radón doméstico o a la presencia de arsénico en el agua. Pero en Uruguay, los casos de pulmón vinculados al tabaco son el 85% del total. Esta cifra está 21 puntos por encima del promedio de América Latina.

La razón por la que Uruguay no logra salir del podio de afectados por el cáncer de pulmón no es una sino muchas, según explica Mauricio Cuello, subdirector del Instituto Nacional del Cáncer (INCA), y miembro del consejo asesor del informe de The Economist. “El principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer es la edad y nosotros tenemos una población envejecida”, advierte. El 10,4% de los uruguayos tiene más de 55 años y menos de 64, y el 14,1% es aun mayor, según los últimos datos disponibles, que son los del censo de 2011.

Por otro lado, Cuello advierte que puede haber un subregistro de las cifras de cáncer en algunos países, algo que aquí, sostiene, no sucede. “Por ejemplo, es factible que Brasil tenga un subregistro de hasta un 40%”, agrega.

“Lo otro -sigue Cuello-, es que Uruguay tiene controladas muy bien las enfermedades infecciosas y cardiovasculares, y esto hace que el cáncer vaya ganando terreno. Tuvimos una tasa de tabaquismo que supo ser de las más grandes de América, y lograr que las políticas antitabaco tengan suficiente incidencia para revertir lo que pasa con el cáncer lleva tiempo”. En este sentido, el número dos del INCA revela que una política contra el cigarrillo recién empieza a notarse en los índices a los 15 años. Y se necesitan 15 años ininterrumpidos.

Avance y retroceso.

Fue en 2004 cuando Uruguay, todavía durante el gobierno de Jorge Batlle, adhirió al Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este acuerdo buscó reducir “de manera continua y sustancial” la prevalencia del consumo y la exposición al humo del tabaco.

Pero el primer gran paso en este sentido se dio en 2006, ya con el Frente Amplio de Vázquez en el poder, que prohibió fumar o mantener encendidos productos de tabaco en lugares públicos cerrados. Entre otras medidas, se incluyeron pictogramas y advertencias sanitarias en las cajillas sobre el riesgo al que conlleva fumar, y se prohibieron las publicidades. Además, se empezaron a poner cada vez más impuestos al tabaco, con el afán de que un aumento en el precio sirviera para desestimular su consumo.

Entre 2004 y 2019, los cigarros prácticamente duplicaron su valor. “Hoy una cajilla de Nevada, Coronado o Marlboro cuesta $ 150 y en 2004 costaba $ 82. No obstante, se observan tres períodos diferentes en el incremento de impuestos al tabaco”, señala Dardo Curti, economista e investigador de enfermedades no transmisibles y miembro del Centro de Investigación para la Epidemia del Tabaquismo (CIET).

Enrique Soto señala: "Si seguimos así, cada vez serán menos fumadores". Foto: EFE
Enrique Soto señala: "Si seguimos así, cada vez serán menos fumadores". Foto: EFE

Cada período que él marca corresponde a un gobierno. En el primero de Vázquez la cajilla -en pesos reales al 1° de enero de 2019- pasó a costar casi lo que cuesta ahora, $ 139. Pero en el de Mujica, de 2010 a 2015, bajó a $ 111,4. “Esto fue porque no reajustaron el Impuesto Específico Interno (Imesi) al tabaco. El Ministerio de Economía no quería ajustarlo por temas inflacionarios”, dice Curti. El tercer período arranca en 2015, cuando volvió Vázquez y se retomó la política impositiva, lo que ha llevado a tener hoy “el precio del cigarrillo más alto de toda la historia”.

Para entenderlo mejor, alcanza con ver los números: de $ 82 que uno pagaba por una cajilla de cigarrillos en 2004, $ 51 correspondía a impuestos (o sea el 62%). En 2010, cuando se fue Vázquez, de $ 139 que se pagaba por caja, $ 100 eran impuestos (el 72%). Durante el último año del gobierno de Mujica, la caja cigarrillos costó $ 111 y el impuesto fue de $ 74 (66%). Hoy, de $ 150 que se pagan, $ 98 son impuestos (también 66%). Lo que la OMS recomienda es “un porcentaje de impuestos indirectos de al menos el 70% del precio final de venta al público”.

Este cambio de política en el segundo gobierno del Frente Amplio tuvo sus consecuencias en el consumo. Mientras en 2004 se vendían 154 millones de cajillas por año, en 2010 (el último año del primer gobierno de Vázquez) se pasó a 111 millones. Mujica abandonó el sillón presidencial en 2015, y para ese entonces se vendían 125 millones de cajillas anuales, unas 15 millones más. En 2017, último dato disponible, volvió a registrarse una caída, con 110 millones por año.

“Esto que sucedió está relacionado con el precio. En ese período (el de Mujica) hubo un descenso que no fue tan pronunciado. Bajaba, bajaba, bajaba y ahí se estabilizó. Esto corrobora bastante una teoría que dice que lo que genera más impacto de todas las medidas es el aumento del precio”, señala Enrique Soto, del Programa Nacional Para el Control de Tabaco.

En tanto, Luis Ubillos, oncólogo y presidente de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica del Uruguay (Sompu), considera que mientras “el primer gobierno de Vázquez fue el estandarte” de la lucha del consumo de tabaco, el de Mujica representó “un enlentecimiento, que recién ahora muestra un nuevo empuje”.

“Está bien que los cigarrillos salgan cada vez más caros, que si van a poner impuestos los pongan ahí. Uno habla del cáncer, y es verdad que el cáncer es un gran problema, pero no es el único; están las enfermedades cardiovasculares, está el EPOC. El cigarrillo hace mal y si hay que cobrar más para que la gente deje de fumar, que se cobre más”, señala Ubillos.

Por su parte, Curti recuerda que el Convenio Marco de la OMS fue algo a lo que Uruguay se comprometió a través de una ley, y advierte: “Lo cierto es que por un período no se cumplió con ella”.

Las mujeres quieren fumar.

"Por desgracia, las mujeres han sido más refractarias a las campañas para reducir el tabaquismo" en Uruguay, sentencia Cuello en una parte del informe de The Economist. No obstante, según el trabajo “Avances y desafíos en el control del cáncer en Uruguay” -presentado este año por el Ministerio de Salud Pública (MSP)- la mortalidad por cáncer disminuyó un 18,2% en los hombres y 13,2% en las mujeres desde 1996 a 2016.
En los hombres, el descenso se debe a una reducción de las muertes por cáncer de pulmón, mientras que en las mujeres la baja responde a un mayor control del cáncer de mama y útero. Sin embargo, en las mujeres también se registra un aumento de los casos y fallecimientos por cáncer de pulmón.

Entre 2011 y 2015, según el mismo informe del MSP, el cáncer con mayor incidencia en hombres fue el de próstata (con un promedio de 1.412 casos nuevos por año), seguido del de pulmón (1.067), que además es el que implica el mayor índice de mortalidad (998 fallecimientos anuales). En el caso de las mujeres, el primer lugar es ocupado por el cáncer de mama (1.859 casos y 650 fallecimientos), seguido por el colorrectal (937 casos y 522 muertes). Pero mientras el tercer lugar en incidencia lo ocupa el cáncer de cuello uterino, con 318 casos por año, el tercer lugar en fallecimientos se lo lleva el de pulmón, con 318 mujeres anuales.

Esto responde, advierte Cuello, a que las mujeres han sido las menos receptivas a la campaña antitabaco y, de hecho, las cifras muestran que son a las que más les ha costado dejar de fumar. Un análisis del Programa Nacional Para el Control de Tabaco, que también será presentado el próximo 31 de mayo, muestra que mientras que 23,2% de los hombres fumaban a diciembre del año pasado en Uruguay, las mujeres que lo hacían eran el 15,2%. No obstante, mientras que desde 2011 hubo una caída de 5,2% en los hombres, en las mujeres esta fue del 4%.

“Fuman más los hombres que las mujeres, pero si miramos la línea longitudinal retrospectiva, y analizamos las pendientes, vemos que a ellas les cuesta más dejar de fumar”, señala Soto.

El vicepresidente del Inca, Cuello, advierte que el cáncer de pulmón es una patología en aumento en las mujeres: “Antes, cada 10 casos de cáncer de pulmón había solo uno de mujer, pero ahora ya pasaron a ser tres o cuatro”, dice. Y agrega que en Uruguay puede llegar a suceder algo que ya pasa en otros países, donde hay más mujeres con cáncer de pulmón que de mama. “Vamos hacia eso”, vaticina.

Dificultades.

Entre los objetivos sanitarios que el MSP se propuso cumplir durante esta administración, se incluyeron algunas prestaciones contra el tabaco que debían ser cubiertas por los prestadores de salud. “Se plantearon una serie de políticas a nivel de las instituciones para la cesación del tabaco, como el acceso a policlínicas para dejar de fumar y a medicaciones que sirvan para disminuir el hábito”, señala Ubillos.

Los centros de salud debían presentar, a marzo de 2019, cómo iban avanzando en este sentido. Pero los tiempos, como suele pasar con las políticas que tienen que ver con el combate al tabaco, no fueron los deseados. “Esto todavía no fue medido, falta un esfuerzo para que se pueda cumplir y llegar al objetivo. Algunos lo estarán haciendo, pero no se está cumpliendo en todos los centros de salud; si bien muchos tienen unidades de cesación del hábito, hay problemas para que los pacientes sean derivados. Ahí hay un debe en el que hay que seguir trabajando, y esto pasa tanto en el sistema público como en el privado”, dice Ubillos.

También hubo dificultades para llevar adelante algunas políticas, como la implementación de la cajilla de cigarrillos plana. El 1° de marzo de 2015, apenas asumió su segundo mandato, Vázquez prometió su instauración. Sin embargo, los tiempos para que empezara a utilizarse fueron más largos de lo previsto, debido a que la industria tabacalera decidió responder con un juicio. La Justicia falló a favor del gobierno y en contra del recurso presentado por British American Tobacco (BAT). Recién ahora está todo listo para que la cajilla plana se empiece a implementar a partir de diciembre.

Soto tiene en su computadora un bosquejo de cómo serán las cajillas, pero advierte que las imágenes no pueden hacerse públicas pues todavía no fueron vistas por la industria tabacalera ni cuentan aún con el aval del MSP. El color de las cajillas va a ser el pantone 448c, conocido como “el más feo del mundo”. Soto dice que “se eligió este color por dos cosas: porque el país que instrumentó esto por primera vez fue Australia, que usa este color; y porque se hicieron trabajos en la Facultad de Ciencias Sociales, donde se evaluó la opinión de 150 fumadores, y de allí se desprendió que la percepción del riesgo es mayor con el pantone”.

También se cambiarán los pictogramas que advierten sobre las enfermedades a las que puede llevar consumir tabaco. De un lado habrá una imagen relacionada a los riesgos a nivel externo y del otro, a nivel interno. Una de las cajillas muestra a un bebé muerto en una de sus caras y advierte que “el cigarrillo puede causar muerte súbita”; en la otra se puede ver a otro bebé durmiendo rodeado de humo y la leyenda dice: “Cuidemos el aire, para que tenga un sueño seguro”.

Aunque el proyecto que se votó establece que el nombre de la marca iría de color negro, la industria tabacalera se quejó de que así no podía leerse y se accedió que vaya de color blanco, como el resto de lo escrito en la cajilla. Soto dice que esperan “buenos resultados”, pero advierte que con el tabaco “siempre hay que buscar una vuelta de tuerca más, para que sigan mejorando los resultados”.

Cómo pelear contra el “si fumaste, la culpa es tuya”

Estigmas. El estudio “Cáncer de Pulmón en América Latina: es hora de dejar de mirar hacia el costado” señala que el estigma es una de las razones por las que el cáncer de pulmón no recibe igual consideración que otros. Afirma que como un gran número de casos tiene que ver con el consumo de cigarrillos, se responsabiliza al paciente por su enfermedad.

“Como resultado del estigma, esta enfermedad parece ser tratada como un cáncer de segunda categoría. Por ejemplo, existe una financiación sorprendentemente baja para la investigación y la atención en esta área, en comparación con la carga de salud que representa”, expresa en este trabajo realizado por The Economist, Martin Koehring, uno de sus editores.

“La idea es que como la persona estuvo expuesta a un nivel de riesgo, y se podría decir que se expuso, podría tener algo de culpa. Pero la realidad es otra, porque no todos los cánceres de pulmón son tabaco dependientes”, señala Luis Ubillos de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica, quien hablará sobre estos temas mañana de la disertación “¿Qué más se puede hacer contra el tabaco?”, organizada por el laboratorio Roche, en ocasión del Día Mundial sin Tabaco.

Tratamientos. Mauricio Cuello, del INCA, dice que en los últimos años han aparecido nuevos medicamentos biológicos que son efectivos para algunos cánceres de pulmón, “que más o menos representan el 20% de los casos”. Los que más se usan son Pembrolizumab y Atezolizumab, que tienen un costo de US$ 7 mil a US$ 11 mil por mes. Como el Estado no los entrega, la forma para que una persona de bajos recursos pueda acceder a ellos es por vía judicial. Juan Ceretta, del Consultorio Jurídico de la Facultad de Derecho, señala que han presentado “varios recursos” por estos fármacos y que en el 80% de los casos, ganaron.

Comercio ilícito de tabaco, la cifra invisible

La Encuesta Mundial de Tabaco en Adultos (GATS), que se publicó en enero, advierte que el 12% de los cigarrillos que se consumen en Uruguay son de contrabando. Enrique Soto, del Programa Nacional Para el Control de Tabaco, sostiene que esos datos “no coinciden con los de otras fuentes que advierten que esta cifra es mayor”. Euromonitor sostiene que la cantidad de cigarrillos ilegales llega a ser el 20%, mientras que la Asociación de Kioscos del Uruguay dice que son el 30%.

“Es que determinar el comercio ilícito es difícil”, señala Soto, que cuenta con un cuerpo inspectivo formado por tres trabajadores del MSP y ocho más de la cooperativa 21 de octubre, formada por exfuncionarios de Philip Morris. “Es un buen equipo. Se integraron en 2014 y han hecho un gran trabajo. Ellos inspeccionan y además hacen actividades en centros sociales, clubes deportivos, etc., contra el consumo de tabaco”, advierte Soto. Y agrega: “Nosotros hacemos una actividad una vez por mes en la cual trabajamos con los inspectores. Evaluamos las dificultades que encuentran. Y hacemos charlas de capacitación, les enseñamos entre otras cosas cómo comunicar”.

La reconversión laboral del personal de la industria tabacalera es ley, pues es parte del Convenio Marco que Uruguay firmó en 2004 con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además de los trabajadores de Philip Morris, hoy se está trabajando en Artigas y Rivera con 500 personas.

“Son unas pocas familias plantadoras de hoja de tabaco que le venden a la industria. En el sur de Brasil, que había unas cuantas plantaciones, se han reconvertido. Acá estamos trabajando con expertos, dando apoyo técnico, y ya van a pareciendo los primeros resultados. Una de las salidas que estamos encontrando es que pasen a plantar otras cosas, como frutillas”, dice Soto.

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