PACIENTES GRAVES

Con más pacientes con COVID en CTI, se entra a la segunda fase del plan de contingencia: ¿qué implica?

En mayo, asesores del GACH habían recomendado capacitar personal, pero los cursos se congelaron cuando la epidemia bajó. Ahora, dice asesor del GACH, hay que diseñar "nuevas estrategias".

Foto: Archivo El País
Foto: Archivo El País

Aquellos 1.200 casos proyectados para diciembre llegaron, finalmente, en enero. La epidemia en Uruguay parece ir más lento, pero todavía la curva no baja ni se estanca. Expertos de diversas áreas del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH) ven el futuro con preocupación. La mayoría son cautos y esperan más información para evaluar la situación y aventurarse a dar un diagnóstico de dónde estamos parados. Pero en algo hay consenso: si vemos las cifras, los indicadores y la movilidad, no hay señales de que la epidemia vuelva a estar, en el corto plazo, bajo el control en el que estaba en abril o mayo. Estamos muy lejos de eso.

Los CTI están en la mira. Si se observa la gráfica de ocupación, se puede ver que, luego de una pequeña meseta a inicios de enero, la curva se dispara en línea recta hacia arriba. Esa línea es, quizá, la muestra más concreta del aumento sostenido de ingresos. Según el reporte de ayer de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI), el 57,7% de las camas de terapia intensiva están ocupadas. Del total de camas disponibles, el 15,1% corresponde a casos de COVID-19. Son 115 pacientes.

Según recomendaciones internacionales que observan los intensivistas del GACH, cuando se supera el 10% de enfermos de COVID-19 en CTI, lo ideal sería entrar en una “segunda fase” del plan de contingencia, explica el médico intensivista Arturo Briva, uno de los miembros del grupo que asesora al gobierno. De hecho, hay “varios prestadores” que han tenido que “acomodar” sus planes, dice Briva. “Es más que una recomendación: es una realidad. Cuando tenés más del 10% de casos de COVID-19 en CTI, tenés que haber empezado a utilizar una estrategia de contingencia, porque no es razonable asistirlos sin tomar recaudos”.

Un tipo de contingencia —además de la postergación de cirugías— es, por ejemplo, aumentar plazas en áreas COVID individualizadas. “Pero no podés agregar indefinidamente camas COVID porque te quedás sin gente y sin recursos, agregar esto es a costa de mucho esfuerzo humano y económico que se va a agotar”, dice Briva.

El tema de la saturación de personal no es novedad, claro.

El equipo de medicina intensiva del GACH —compuesto por Briva, la licenciada en enfermería Gabriela Méndez y los doctores Oscar Noboa, Javier Hurtado y Daniel Borbonet, quien acaba de renunciar (ver recuadro)— realizó cuatro informes desde el comienzo de la pandemia. Uno de ellos, fechado el 16 de mayo, daba varias recomendaciones “a pesar de la baja incidencia de la enfermedad” en ese momento, teniendo en la mira un posible aumento de contagios tras la apertura de actividades, y mirando qué pasaba en otros países como Ecuador, donde el sistema sanitario se había desbordado. Entre esas recomendaciones figura, como una posible medida de contingencia, la capacitación de enfermeros de otras áreas para tratar pacientes críticos.

Desde el Ministerio de Salud Pública, en conjunto con docentes de la Universidad de la República y la Universidad Católica, se realizaron instancias de capacitación virtual en abril, donde se inscribieron unos 900 enfermeros de todo el país y culminaron 582, comenta Augusto Ferreira, director de la Comisión Nacional Asesora de Enfermería (Conae). Y explica que esta capacitación de 15 días —que consiste en un módulo teórico y visualización de videos— se culmina con una pasantía en el CTI del prestador donde trabaje el enfermero.

Pero desde abril a noviembre no hubo más cursos. “Como la pandemia venía tranquila en Uruguay no fue necesario hacer otra capacitación”, dice Ferreira. Pero en noviembre, ante el aumento de casos, se lanzó otro ciclo. En esa instancia se inscribieron 700 enfermeros y culminaron 494.
Este mes se volvió a lanzar otra capacitación: en este tercer ciclo se anotaron 2.074 enfermeros. “Entre tanta cosa negativa sobre la pandemia, esto es una herramienta más a disposición. La gente se quiere capacitar y los prestadores están atentos a eso”, apunta Ferreira, quien a la vez aclara que la capacitación no sustituye los conocimientos de quienes se especializan en cuidados intensivos durante no menos de un año. “No es la intención (formar especialistas). Esto es una herramienta para formar un porotito mas a las soluciones que puede haber”, dice.

¿Se pudo haber aprovechado mejor el tiempo que ganamos entre mayo y abril?

Briva sabe que dar una opinión con el diario del lunes “es muy fácil”. Pero responde que en aquella primera etapa, en marzo, los intensivistas se dieron cuenta lo complejo que era tratar a estos pacientes. “Eso sirvió para calibrar el tamaño del desafío”, dice Briva. “Cuando vimos eso, empezamos con las recomendaciones, que incluían instancias de formación y de generación de estructuras que fueran incorporando información para diseñar estrategias de contingencia”, señala el médico.

“Hubo algunos esfuerzos, nosotros desde la sociedad científica y desde la cátedra de medicina intensiva, hicimos algunas instancias de formación, pero fueron cosas muy puntuales que no lograron impactar”, agrega. “Hoy no tenemos un nivel de certificación para garantizar que existan niveles de formación adecuados que nos permitan rápidamente incorporar gente”.

Briva quiere dejar claro que “es muy fácil opinar hoy”, pero reconoce que las recomendaciones estaban. “Se fueron acumulando con información de otros sectores: frontera, testeo, hisopados... Pero se generó y se comunicó, y en los sectores donde se decidió, no se priorizó la medicina intensiva. Esa es la realidad que tenemos hoy”.

Mirando hacia adelante, Briva prioriza un buen manejo de la información para lograr la mejor gestión. No es solo una cuestión de camas, dice, sino que las camas estén donde está el paciente. Para eso sugiere, por ejemplo, que haya un comando que controle y analice los datos de CTI, para detectar rápido “un cuello de botella o señal de alerta en alguna localidad más pequeña, para buscar soluciones antes de que el problema nos consuma”.

Arturo Briva, médico intensivista y asesor del GACH.
Arturo Briva, médico intensivista y asesor del GACH.

Leer los números.

“La positividad no es el tema”, dijo el presidente Luis Lacalle Pou en la última conferencia de prensa, el 6 de enero. “Cuando uno ve los porcentajes de tratamiento intensivo, obedecen al entorno de 700 casos, cuando uno ve la mortalidad, de los casos resueltos, ahí el porcentaje está sostenido en 1,3 y son parámetros normales”, argumentó.

El equipo de datos del GACH ha manifestado la alarma por lo elevado de la positividad, que alcanzó su récord el 11 de enero al situarse en 14,57%. El matemático Marcelo Fiori, docente del Instituto de Matemática y Estadística de la Facultad de Ingeniería (Udelar) e integrante del grupo de datos del GACH, insiste en la relevancia del indicador: “Lo dicen las recomendaciones internacionales. Y hay otros indicadores que nos sugieren que podemos estar en un subreporte mayor que el que teníamos en 2020”, advierte Fiori. Una disminución de la positividad es necesaria, “ojalá que para descartar, pero posiblemente para captar esos casos que se nos están escapando”, dice.

Por otro lado, la cifra diaria de personas internadas en CTI es “la punta de la madeja”, dice Briva. Que el número no varíe de un día a otro no significa que no sea dinámico. El intensivista pone un ejemplo: “Que diga que durante tres días seguidos tengo 90 pacientes en CTI no quiere decir que sean los mismos. Yo puedo tener 90 el día uno, 90 el día dos, pero tuve 10 ingresos y 10 egresos y siguen siendo 90. Y esos 10 puede ser que hayan salido vivos o muertos. El número por sí solo no explica qué hay detrás”.

Los ingresos a CTI tras un aumento brusco de casos son una cuestión de tiempo y obedecen a la estadística. Es matemático: suben los casos y en la ventana de 7 a 14 días suben los ingresos a CTI. Entonces, “de la misma manera en que estamos condenados a que en 10 o 14 días haya más pacientes en CTI, también es una oportunidad para seguir diseñando estrategias”, dice Briva. El ciclo evolutivo de la enfermedad, por ahora, sigue siendo el mismo. “Si la enfermedad sigue teniendo un comportamiento similar, podemos seguir diseñando estrategias para frenar ese avance”, agrega.

En cuanto a proyecciones, Fiori es cauto. Pero advierte que, con los datos que hay a la vista, “nada indica que se pueda lograr una caída considerable en la cantidad de casos”. Buscando evidencia internacional, tanto Fiori como otros integrantes del equipo de datos han manifestado que, por ahora, “ningún país lo ha logrado”: nadie volvió a tener control de la epidemia manteniendo los indicadores que tiene Uruguay hoy.

Briva es consciente de que al reclamar medidas en una “mesa grande”, donde estén el Ministerio de Economía, el de Trabajo, el Pit-Cnt o las intendencias, se enfrenta a otras realidades que tendrán discrepancias.

Pero dice: “Cometería un error muy grande si yo cambiara mi mensaje contemplando el mensaje de los demás. Yo tengo que apostar a que trabajo para los pacientes y que tengo que defender al sistema sanitario, que es el que está enfrentando la infección. Entonces, para cuidar pacientes y proteger a mi gente, tengo que evitar que el virus circule en la comunidad, y para eso tengo que reclamar mayor distancia, menos circulación y más protección”.

Así, el gobierno tendrá que “balancear”, “ver qué voz escuchar y en qué momento”, dice Briva. “Pero yo sigo pensando que, para que esto mejore, ese es el camino. Hay que ver qué balance hacen las autoridades de todas las voces”.

Daniel Borbonet: "Hay que dignificar al equipo de salud"
El neonatólogo renunció esta semana al GACH
Daniel Borbonet, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Pereira Rossell

“Ustedes realizaron algo inédito en nuestra Historia, el conformar un equipo de académicos y científicos para trabajar con total libertad, en equipos interdisciplinarios e intersectoriales, con el fin de asesorar en lo sanitario al gobierno recién instaurado, al inicio de una emergencia sanitaria sin precedentes; sin importar de qué partido ni sector político fuéramos los integrantes. ¡Qué honor haber sido elegido para integrarlo!”, dice la carta formal de renuncia al GACH del neonatólogo Daniel Borbonet, dirigida a los coordinadores Rafael Radi y Henry Cohen. Borbonet es jefe del servicio de Neonatología del Hospital Pereira Rossell, y hasta el 7 de enero —cuando adelantó a los científicos su decisión— fue uno de los coordinadores del área de Planificación, Salud, Asistencia y Prevención del grupo, además de conformar el equipo intensivo.

Borbonet aceptó una entrevista con El País pero se limita a hablar de lo acordado previo a su renuncia: la experiencia de trabajar con mujeres embarazadas con COVID-19 y recién nacidos infectados.

En ese sentido, señala que al 3 de enero la cifra de mujeres embarazadas con COVID era de 120 y que hoy se aproxima a 150. Las que portaban el virus al momento de parir “no llegan a una docena”, dice el catedrático del departamento de Neonatología de la Facultad de Medicina. Respecto al personal de salud, hace énfasis en “el agotamiento psíquico de todo el equipo de salud frente a todos los protocolos establecidos”. El escenario mayor “se está jugando en el CTI de adultos, no en el neonatal”, dice, “pero cuando ingresa un recién nacido hijo de madre con COVID positivo, hay que saber todo lo que conlleva esa situación para el personal, frente al enorme trabajo que hay de por sí en los CTI neonatales”, agrega.

En el CTI del Pereira Rossell otras patologías han tenido mayor incidencia que años anteriores. El año pasado, por ejemplo, hubo una ocupación sostenida del 95% en la sala de cuidados intermedios por prematurez, dice el neonatólogo. Pero también el año pasado, a diferencia de otros, hubo ingresos de “varios recién nacidos hijos de madres con COVID que eran internados por otras patologías, por ejemplo: dos gemelos prematuros cuya madre estaba infectada”, cuenta.

Allí entran en juego los arduos protocolos y el estrés, como en todos los centros de salud desde hace once meses. Por eso, dice, “hay que dignificar al equipo de salud durante todos estos meses de enorme trabajo”. Consultado sobre qué le preocupa más en este escenario de expansión de los casos, se limita a responder lo que corresponde a su área: le preocupa que el miedo que puedan tener las embarazadas COVID positivo les impida realizarse controles, porque al omitirlos, pueden correr el riesgo de que se detecten tardíamente otras patologías, dice.

Luego de que el semanario Brecha informara su renuncia, se especuló en redes sociales acerca de presuntos motivos político partidarios detrás de su decisión —Borbonet formó parte de los equipos técnicos del excandidato presidencial frenteamplista Daniel Martínez y manifestó su apoyo públicamente—. No obstante, los motivos señalados en la misiva son que “los ministerios y los diversos órganos de conducción (...) ya están consolidados y presentan otras fortalezas que las de abril del año pasado”.

El médico también señala que “hace semanas” que no se les solicita “ninguna nueva recomendación” y que “se generaron decenas y decenas de recomendaciones por los diferentes grupos de trabajo” del GACH. Algunas de ellas “fueron tomadas en cuenta, otras no tanto y otras no”, afirma Borbonet.

DATOS

Tres indicadores clave

ÍNDICE DE HARVARD
Tras el reporte del Sistema Nacional de Emergencias (Sinae) del viernes, el país registró un promedio de 25,19 casos de COVID-19 cada 100 mil habitantes en una semana. Con estas cifras, Uruguay ingresó a la zona “roja” de riesgo -del índice de la Universidad de Harvard-, de acuerdo al Grupo Uruguayo Interdisciplinario de Análisis de Datos de COVID-19.

POSITIVIDAD
En los últimos 15 días la cantidad de test positivos sobre test realizados superó el 14% dos veces: el 6 de enero la cifra se situó en 14,47% mientras que el 11 de enero se llegó a un nuevo récord con el 14,57% de test positivos sobre realizados. Los expertos del grupo de datos del GACH insisten en la relevancia de este indicador, que idealmente debe estar bajo el 5%.

OCUPACIÓN EN CTI
Según la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva, la ocupación total de los CTI es del 57,7%, sobre un total de 763 camas. De esas camas, el 15,1% corresponde a casos de COVID-19, lo que equivale a 115 pacientes. Al pasar el 10% se debería entrar en una “segunda fase” en los planes de contingencia, según dicen los expertos del GACH.

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