Ignacio Munyo
Ignacio Munyo

Libertad para elegir y calidad

El gobierno confirmó, recientemente, la apertura del corralito mutual para febrero del año que viene.

Se dice que desde hace tiempo se trabaja para minimizar el riesgo de “intermediación lucrativa” de “oportunistas” que intervienen entre el afiliado y la mutualista. También que se trabaja para regular el gasto en publicidad de las mutualistas. Todo lo anterior -por más negativo que pueda ser- no justifica la existencia de un corralito que impida la movilidad de afiliados. Es, por ende, una muy buena noticia que los usuarios recuperen la libertad de elegir.

La libre movilidad es fundamental para asegurar la calidad de los servicios. La competencia incentiva a las instituciones a ser más eficientes, innovar y mejorar todos los servicios para atraer a los usuarios. En teoría es así, pero las mañas de la realidad existen. Por ello, muchas veces se hace necesario considerar diferentes mecanismos para que la competencia y sus efectos positivos se puedan materializar. En esta lógica, imponer un corralito que elimine la libertad para elegir no es una alternativa.

En noviembre del año pasado, el Poder Ejecutivo suspendió por segundo año consecutivo la apertura del corralito mutual, que permitía a los usuarios elegir un nuevo prestador sin tener que pedir permiso al gobierno. Desde marzo de 2017, los afiliados al sistema solo se pueden cambiar bajo justificación de nuevo domicilio en otro departamento o por problemas asistenciales serios que deben tener el visto bueno del gobierno.

Para entender la enorme relevancia de la movilidad de usuarios en el sistema, es bueno remontarse a sus orígenes. En 2005 se crea el Seguro Nacional de Salud (SNS) compuesto por la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), las mutualistas y los seguros privados. En 2007 se crea el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) para financiar al SNS, que se nutre de contribuciones de activos, pasivos y empresas. Ese mismo año surge la Junta Nacional de Salud con el objetivo de administrar el SNS y asegurar el cumplimiento de los objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Progresivamente, entre 2008 y 2016, se fueron integrando al sistema los trabajadores activos, sus dependientes a cargo, cónyuges o concubinos así como los pasivos.

En este marco, las mutualistas obtienen ingresos principalmente a través de la cuota salud que reciben del Fonasa por cada afiliado (cápitas), a lo que se le suma un pequeño monto variable sujeto al cumplimiento de metas asistenciales. Por lo tanto, la posibilidad de atraer nuevos afiliados es esencial para el financiamiento de las instituciones. La competencia es un pilar básico del sistema, presente en el espíritu mismo de su concepción.

El último antecedente de competencia entre mutualistas fue en febrero de 2017, cuando se abrió el corralito para casi el 70% de la población total cubierta por el SNS. 1.620.000 personas con al menos tres años de afiliación a una misma mutualista estaban habilitados para cambiarse. También podían hacerlo aquellos asignados de oficio en ASSE por no haber elegido una mutualista al momento de ingresar al sistema. Casi 55.000 personas optaron voluntariamente por el cambio, un 3,4% del total habilitado para hacerlo.

Si se analizan los múltiples datos que publica el MSP se puede ver lo esperable: cuando la gente tiene libertad de elección, en general, elige lo mejor. Aquellas mutualistas que ganaron afiliados en la última apertura del corralito (2017) son las que en el año previo (2016) tenían mejores indicadores de calidad de servicio. Si se procesan con cuidado los datos disponibles para las once mutualistas de Montevideo, los números hablan.

Empecemos con los cargos médicos. El promedio de médicos generales en policlínica en las mutualistas que aumentaron sus afiliados en la última apertura del corralito era de 16,3 (cada 10.000 usuarios mayores de 14 años), mientras que entre las mutualistas que perdieron afiliados era de 13,7. La misma historia se repite con cargos de especialistas. El promedio de ginecólogos en las mutualistas ganadoras era de 11,5 (cada 10.000 usuarias mayores de 14 años), mientras que entre las perdedoras era 8,3. El promedio de pediatras en las mutualistas ganadoras era de 24,0 (cada 10.000 usuarios menores de 15 años), mientras que entre las perdedoras era de 21,4.

Con los cargos de enfermería también se ven las diferencias. El promedio de auxiliares de enfermería en policlínica en las mutualistas que aumentaron sus afiliados era de 10,3 (cada 10.000 usuarios), mientras que entre las mutualistas que perdieron era de 7,4. El promedio de licenciados de enfermería en policlínica en las mutualistas ganadoras de afiliados era 1,0 (cada 10.000 usuarios), mientras que entre las mutualistas perdedoras era de 0,4.

Las encuestas de satisfacción -por más cuestionables que sean- también reflejan que la gente va a donde cree que le ofrecen mejor servicio. Mientras que el 78% de los usuarios de las mutualistas que ganaron afiliados indicaban que los trámites y gestiones que tienen que hacer son sencillos de realizar, la satisfacción no llegaba a 74% entre las que perdieron. Mientras que 80% de los afiliados de las mutualistas ganadoras indicaban que casi siempre estaban disponibles en la farmacia los medicamentos que necesitaban, la satisfacción no llegaba a 78% entre las que perdieron afiliados.

No hay duda, la gente valora tener mejor acceso a los médicos y personal de enfermería, que los trámites y gestiones sean ágiles, y que los medicamentos estén a su alcance. Y, cuando puede, elige lo mejor.

Se escucha hablar de la necesidad de una segunda reforma de la salud, objetivo para el cual el partido de gobierno creó una comisión. Desconozco el trabajo que se está realizando, pero creo que una nueva reforma debería enfocarse en mejorar la calidad de la atención. Para ello serán vitales los incentivos que genera una plena libertad de elección entre los usuarios.

Siempre es posible diseñar regulaciones inspiradas en esquemas y topes calculados por burócratas iluminados con la buena intención de mejorar la calidad del sistema. Poco se avanzará en los hechos sin la fuerza de la libertad de elegir, que mayor será cuanto mejor sea la información que tengan los usuarios.

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