COMUNICADO DEL SINDICATO 

"Profunda preocupación" por pedido de procesamiento de química farmacéutica

La Asociación de Química y Farmacia del Uruguay emitió un comunicado en el que expresa su apoyo a la funcionaria que podría ser procesada por el caso de sobredosis de vitamina D. La fiscal pidió procesamiento, aún tiene que resolver la Justicia.

Medicamento: el Musiferol se dispensó por error a 233 niños. Foto: F. Ponzetto
El Musiferol se dispensó por error a 233 niños. Foto: F. Ponzetto

La semana pasada la fiscal Raquel González pidió a la jueza Ana de Salterain el procesamiento sin prisión de la química farmacéutica del hospital Saint Bois por un delito de lesiones graves en el marco de la causa que investiga las sobredosis de vitamina D en niños hace dos años.

La Asociación de Química y Farmacia del Uruguay emitió un comunicado en el que expresa "profunda preocupación" por la la solicitud de
procesamiento.

Insisten en que "para llegar a cometerse el error conocido, las causas son
multifactoriales en una cadena de responsables hasta el suministro a los pacientes. Dicha profesional se encontraba en un contexto de falta de recursos humanos para funcionar de forma adecuada. Recordamos que la Farmacia del Hospital Saint Bois carecía de la obligatoria habilitación del Ministerio de Salud Pública para poder funcionar".

También señalan que "la Organización Mundial de la Salud recomienda analizar las causas sin buscar un único culpable ya que para que eso se
produzca existe una serie de responsables que debieron faltar a su control. La OMS establece que el error debe ser una instancia para buscar medidas preventivas y correctivas asumiendo que los errores son del sistema y no de una sola persona".

La Asociación sostiene que la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) "al día de hoy no ha arribado a una conclusión de la investigación administrativa realizada por esta causa, casi dos años después y hasta el momento, no se tiene una conclusión definitiva que determine todos los sectores que fallaron para que se cometiera el error".

Y asegura que los principales factores que contribuyeron al error en la dispensación de Vitamina D fueron:

- Falla en la formación continua del personal de Farmacia.
- Falla en el equipo de trabajo: supervisión y comunicación.
- Fallo del contexto externo: fallo en el envase del medicamento. Fallo en la normativa de prescripción de medicamentos (prescribir con nombre genérico y dosis).
- Fallo en la organización y gerencia: No se utilizaba la Comisión de Seguridad del Paciente como una herramienta de Seguridad. No había plan de capacitación para el nuevo personal. Faltaba procedimiento de compras.
- Fallo del contexto institucional: Errores en la lista de guía de compras. Un programa de compras sin alerta por aumento de consumo o cambio de producto.
- Fallo del ambiente: Planta física que no era adecuada, sin diferenciación de áreas. Había un recurso humano faltante (vacante de Químico Farmacéutico sin cubrir). Sobrecarga de trabajo.
- Errores en las guías clínicas nacionales. Un sistema informático sin alerta para medicación LASA (apariencia parecida, sonido parecido; por su sigla en inglés Look Alike, Sound Alike).
- Falla en la comunicación por parte de los pacientes, recibían una emulsión por solución.

El comunicado de la Asociación termina señalando que "se solidariza profundamente con las personas afectadas desde el inicio de estos sucesos. También con todos los elementos expuestos consideramos sumamente injusto que se señale como única culpable de estos casos a la colega Química Farmacéutica del Hospital Saint Bois. Confiamos que la justicia uruguaya, luego de un análisis exhaustivo, desestimará el pedido de procesamiento por parte de la Fiscal del caso".

Lo que sucedió en 2017 es que una equivocación en la compra de Vitamina D en el Hospital Saint Bois tuvo efectos relevantes: en lugar de adquirir Viosterol -vitamina D3 para niños- la química farmacéutica de ese centro compró Mulsiferol -vitamina D3 para adultos. El fármaco para adultos se le suministró a 233 niños en 2017. Ello significa que los niños recibieron dosis más elevadas de Vitamina D que las indicadas.

Entre los afectados se encontraba Emma, una bebé de cuatro meses, a quien se le suministró por día una dosis de Vitamina D 3 superior a la normal. Esa equivocación en la dosis se repitió durante 53 días. Como consecuencia de ello, la bebé presentó desnutrición severa, anorexia, vómitos, hipertensión arterial y flacidez muscular, según el diagnóstico.

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