Hepatitis: causas, transmisión y tratamiento

Dr. Eduardo Casanova

Médico Internista de UCM

Las hepatitis infecciosas, procesos inflamatorios del hígado, son fundamentalmente de etiología viral. Las bacterias afectan al hígado como complicación de una infección (sepsis) desde un foco primario extrahepático. Los virus de hepatitis A (VHA) y de la hepatitis B (VHB) son los principales. Antes, terceros virus se englobaban y se nombraban como "no A - no B", actualmente se reconocen como virus C, D (delta), y virus E. Otros virus que afectan primariamente distintos órganos también pueden causar hepatitis, como el Epstein Barr (de la mononucleosis) que afecta ganglios, el herpes simple, el citomegalovirus, etc.

El VHA se transmite por la vía intestinal, fecal-oral. Es el que causa brotes epidémicos por contaminación de agua y alimentos con materias fecales. La afectación masiva de una población induce a plantear problemas de mal manejo de sus aguas cloacales. En cambio, los casos esporádicos, no epidémicos, ocurren por transmisión de persona a persona por deficiente higiene (mal lavado de manos), con contaminación de alimentos y objetos que otro se lleva a la boca.

El VHB se transmite a través de la sangre u otros fluidos corporales. Ocurre por una intervención médica (transfusión de sangre o uso de material médico contaminado), o por contacto sexual.

HEPATITIS A Es un enterovirus que no se replica como otros en el intestino, sino en la célula hepática, llegando al intestino por la bilis. Es un RNA virus (ácido ribonucleico) de 27 nm de diámetro. Codifica la formación de una proteína de 2277 aminoácidos. Se encuentra en las heces desde el comienzo del período de incubación, hasta los primeros días de iniciados los síntomas. Por ello el contagio comienza antes de conocerse la enfermedad. Esta tiene un único antígeno (el HA Ag) que induce inmunidad luego de enfermar o ser vacunado con virus muertos. Además de la vacuna, su prevención se logra con un adecuado manejo de las aguas servidas y con una buena higiene personal así como en el manejo de alimentos.

HEPATITIS B Es un ADN (ácido desoxirribonucleico) con 42 nm de diámetro y cuatro genes (S; C; P; X) que sintetizan cuatro proteínas diferentes. Circula con la sangre y realizando su replicación completa en el hígado mediante el gen X.

Su incidencia aumenta en drogadictos por uso promiscuo de jeringas y en personal de la salud que maneja sangre.

Posee un antígeno de superficie (ABs Ag) en una envoltura de lipoproteína y otro en una "cápside" central, el antígeno core (HBc Ag). La inmunidad se logra al enfermar o al recibir una vacuna elaborada por ingeniería genética. En nuestro país la vacuna se administra a los 2, 4, 6 y 12 meses. La prevención se realiza, además, reduciendo al mínimo las transfusiones de sangre, utilizando material médico con garantía de esterilidad y evitando la promiscuidad sexual.

CUADRO CLINICO Ambos virus causan un cuadro clínico similar y complejo caracterizado por la sucesión de cuatro períodos: incubación, pródromos, estado y convalescencia.

— El período de incubación, asintomático pero contagiante, va desde la exposición al virus hasta la aparición de los primeros síntomas que puede llegar a ser de 15, 45, hasta 180 días.

La duración depende del tipo de virus y de su número; la invasión masiva acorta la incubación.

— El período de pródromos puede no estar presente, o puede durar de 3 a 5 días hasta varias semanas. Los síntomas observados, en gran parte son comunes a los de otras virosis (por ejemplo, la gripe) con sensación de cansancio o agotamiento, falta de apetito, dolores musculares y articulares, cefaleas y fiebre hasta de 39 C. que dura entre 1 y 2 días, sin escalofríos. Puede existir una erupción cutánea tipo urticaria. La falta de olfato reduce la apetencia por el tabaco y la comida. Suelen existir náuseas, vómitos y diarrea. En ocasiones, se produce dolor en el hipocondrio derecho por distensión del hígado hasta que aparece la ictericia. Estos síntomas pueden confundirse con un síndrome de impregnación viral o una gastroenteritis. En el caso de hepatitis anictéricas (sin ictericia) el diagnóstico puede pasar desapercibido influyendo en la evolución de la enfermedad desfavorablemente.

— El período de estado, de 2 a 6 semanas, comienza con la aparición de orinas de color oscuro como té cargado o Coca Cola, con espuma amarillenta y con heces de color más claro. Este síndrome pigmentario causado por la bilirrubina, se completa con el color amarillo de las escleróticas, la piel y las mucosas. Su intensidad varía del amarillo leve al tinte verdoso. Cuando aparece la ictericia, paradojalmente el paciente mejora su estado general desapareciendo la sintomatología previa, pero mantiene una disminución de peso aún con alimentación normal.

— El período de convalecencia dura de 1 a 3 meses. Se caracteriza por la desaparición de la ictericia con recuperación del estado general, aunque persiste la fatiga ante esfuerzos físicos. Se normalizan las cifras de bilirrubinas en sangre y las enzimas hepáticas, sobre todo las transaminasas, que habían superado hasta 20 y 40 su valor normal.

El objetivo es evitar el progreso de las lesiones, pues no existen otras acciones efectivas.

Se aconseja mantener el reposo en cama durante todo el período de estado. Se discutió el valor del reposo absoluto, planteándose que una actividad precoz incidiría para aumentar las complicaciones. Se admite que luego del período de estado no es necesario un reposo absoluto, permitiéndose actividades mínimas que no impliquen esfuerzos físicos.

La hospitalización no se requiere si no existen complicaciones, y si en el domicilio existen garantías de higiene.

El aislamiento tiene valor relativo pues el contagio ya ocurría durante el prolongado período en el que aún se ignoraba la enfermedad.

De todos modos debe contemplarse una habitación individual, y medidas especiales de higiene en utensilios y en el baño utilizado por el enfermo.

La dieta debe aportar unas 3.000 calorías, sin suprimir en forma absoluta las grasas. El alcohol debe prohibirse hasta 6 meses luego de haber curado.

La inmunización pasiva (dando gammaglobulinas específicas) sólo se utiliza para prevenir casos puntuales, por ejemplo en el recién nacido con infección materna.