TREINTA AÑOS DE DESIDIA EN SALUD MENTAL

La deuda que nadie paga

El presidente habló de una “deuda social gigantesca” con las personas con patologías mentales y el FA puso el tema entre sus “prioridades” sanitarias. Lamentablemente, eso no garantiza que en el próximo período se le dé real importancia a la salud mental. Más bien, suena a un conjunto de palabras huecas que se oyen hace 30 años.

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En el próximo gobierno se coloca a la salud mental en una lista de "prioridad". Foto: N. Pereyra

En 1984, sobre el final de la dictadura, se anunció la creación de un Plan de Salud Mental. Sus objetivos eran la "potenciación del primer nivel de atención", la "creación y desarrollo de unidades de salud mental en hospitales generales" y la "inclusión de los nuevos modelos de asistencia", con la "voluntad de superar el modelo asilar".

Treinta años más tarde, y aun después de haber anunciado en 2005 otro plan con fines similares, esos objetivos siguen incumplidos. Se avanza a paso de tortuga.

Uruguay tiene, al decir del presidente José Mujica, una "deuda social gigantesca" con las personas con patologías psiquiátricas. "El Estado se tiene que involucrar en políticas sociales aunque no sean redituables", advirtió Mujica en octubre, a pocos días de la elección nacional. Consideró que el trabajo de ONG y militantes en materia de salud mental se hace "de buena fe", pero "no es suficiente".

Las palabras sinceras del presidente coinciden con un estudio de Ricardo Acuña y Delia Sánchez, dos psiquiatras que recogen en 20 páginas lo hecho en los últimos 30 años con la salud mental de los uruguayos y cuyas conclusiones son alarmantes. La investigación denominada Bases para el diseño de un Plan Integral de Salud Mental Uruguay les valió el Premio Nacional de Psiquiatría en el 2013 y fue publicada en el último número de la Revista de Psiquiatría del Uruguay.

Diagnóstico.

En los últimos 30 años "el país no ha sabido brindar soluciones integrales, completas y de calidad. No ha habido acciones sistemáticas y rigurosas para diseñar planes ni organizar los recursos, menos aún implementar políticas multisectoriales" en salud mental, señalan Acuña y Sánchez en la publicación.

"En 2005, con la asunción del primer gobierno de izquierda en la historia del país, que trajo como una de sus banderas el cambio en el modelo sanitario en el Uruguay, se esperaba por parte de todos los actores vinculados a la salud mental el comienzo de los cambios", recuerdan. El entonces ministro de Salud, Daniel Olesker, reconoció el rezago y manifestó que era "prioridad" incorporar la atención psiquiátrica al sistema de salud.

Sin embargo, dicen los especialistas, "en términos generales, la salud mental prosiguió su histórica marginación, no se incorporó en la agenda de la política sanitaria y las organizaciones que tienen que ver con el tema no supieron o no pudieron presionar o convencer para colocarla en el centro de discusión. No se han incorporado en forma integral los fenómenos de violencia, marginalidad, alcoholismo y drogadicción, género, los problemas de la salud mental y el trabajo, el estigma de la enfermedad mental, entre otros".

En el programa de gobierno del Frente Amplio para el próximo período, nuevamente se coloca la salud mental en una lista de "prioridades" a atender. El documento anuncia un "énfasis en la afectación de los trastornos mentales severos y recurrentes, las problemáticas de violencia y muerte violenta y el consumo problemático de sustancias y las adicciones".

Los gobiernos del FA avanzaron en la atención primaria de la salud en general, pero en lo relativo a salud mental, el primer nivel sigue siendo deficitario. Esto significa que los pacientes llegan al sistema de salud cuando sus patologías ya están instaladas. Los autores constataron la "inexistencia de niveles intermedios de acogida, hospitales de día, centros nocturnos", además de "escasez de servicios y programas comunitarios".

En 2011 se comenzó a incluir la psicoterapia para grupos vulnerables entre las prestaciones obligatorias de las instituciones sanitarias, y más adelante se lanzó el Plan Nacional de Prevención de Suicidio, atendiendo una epidemia nacional que en un año se lleva a 16 de cada 100 mil uruguayos. Estos son los principales logros de los últimos años en el área y constituyen un "avance". Sin embargo, lo hecho resulta "insuficiente" porque no abarca la "integralidad" de la salud mental. "No podemos hablar de fracaso. Diría que hemos avanzado, pero poco. Lo que se hizo es bueno, pero falta mucho y en muchas áreas", dijo Acuña a El País.

Además, no se conocen los resultados de los programas. "A tres años de comenzada la implementación de la prestación (la psicoterapia), no tenemos datos", señaló el psiquiatra. "Está pendiente conocer las personas que pasaron por el tratamiento, cómo estaban antes y cómo están luego del tratamiento, si tuvieron una mejoría, cuánto mejoraron, por cuánto tiempo y cuánto costó". Lo mismo sucede con el plan contra el suicidio.

Del análisis FODA de la salud mental surge la falta de actividades de rehabilitación de los enfermos. De la misma forma, los autores hallaron que "los enfoques de promoción y prevención, las estrategias poblacionales de salud pública y el abordaje intersectorial", tan frecuentes en los discursos de las autoridades, quedan "en un segundo plano" en la realidad.

El modelo asilar (que implica la internación permanente y el aislamiento de los pacientes con enfermedades crónicas), sencillamente "persiste". Poco cambió desde 1984. "El sistema asilar se perpetúa (...) Tiene una inercia de continuidad, dado que no se destina presupuesto suficiente ni se han presentado planes para superar ese modelo", advierten los autores. Hoy las colonias Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi, en San José, albergan a unas 1.000 personas.

El tiempo pasa lento también para el Vilardebó, el hospital de agudos en el que idealmente la persona no se queda a vivir, sino que trata su enfermedad psiquiátrica y luego vuelve a su cotidianeidad. El Vilardebó es también reflejo de la desidia que ha avanzado el terreno de la salud mental: hoy, en ese hospital que fue considerado ejemplar en la región, más de la mitad de las camas están ocupadas por pacientes judiciales (la mayoría inimputables) cuya estadía tiende a ser permanente, limitando así el ingreso de otros pacientes y desvirtuando el objetivo original de atender los casos "en agudo".

También hay debilidades en torno a los recursos humanos del área: existe "ausencia de equipos de salud mental", y en las instituciones donde sí hay, no están bien definidos sus roles. Hay fallas en la "distribución, formación, capacitación permanente y reconversión de los recursos humanos para el trabajo dentro de la perspectiva de atención integral", advierten los autores.

En cuanto a la dimensión política, las conclusiones son bien duras: "Ausencia de liderazgo del Ministerio de Salud Pública, escasa formación en salud pública y gestión sanitaria, y ausencia de planificación de las autoridades; por lo tanto, inexistencia de dirección estratégica en las políticas de salud mental". Asimismo, se indica que hay "nulo desarrollo de una perspectiva de salud pública" en el área.

Entre las fortalezas se menciona un "número importante de profesionales", con "adecuado nivel de formación". Hay un "aceptable desarrollo" de la asistencia y del acceso a los medicamentos.

Propuesta.

Acuña y Sánchez delinearon un nuevo "Plan Integral de Salud Mental Uruguay" (Pismu). La propuesta incluye un método de análisis de resultados (con metas, indicadores y presupuesto asociado), a la vez que busca avanzar en la promoción y prevención mediante actividades en escuelas y empresas, y plantea cambios sobre "el eje de los derechos de los pacientes", dijo Acuña. A su vez, con el Pismu se echa por tierra la "organización obsoleta" de los servicios, se dejan atrás los asilos y se propone generalizar las opciones alternativas, potenciando el primer nivel de atención de la salud mental.

En buena medida, los principios que orientan este plan son los mismos de hace 30 años. Por eso, para Acuña la clave está en que la salud mental pase a ser una prioridad real, y en "convencer al estamento político" de la necesidad de actuar rápido.

“Todos los días veo lo que aún falta por hacer”


Ricardo Acuña lleva 20 años trabajando como psiquiatra clínico. Fue coordinador de la emergencia del Hospital Vilardebó entre 1997 y 2005. También trabajó en la Dirección General de la Salud del Ministerio de Salud Pública entre 2005 y 2012. “Soy un médico psiquiatra que trabaja en el consultorio todos los días, por eso veo todo lo que falta por hacer en salud mental y eso nos llevó a escribir con la Dra. Delia Sánchez este trabajo para intentar sensibilizar, discutir y definir un nuevo rumbo para la salud mental en Uruguay”, dijo a modo de presentación.

¿Regresión en las colonias psiquiátricas?


En diciembre 2012 las colonias Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi cumplieron 100 años de existencia. Hace al menos 30 que a nivel internacional se cuestiona el modelo asilar y se recomienda generalizar otros dispositivos, como casas de medio camino que permitan el contacto de los pacientes con la sociedad.

Para el psiquiatra Ricardo Acuña, la gravedad de que no se haya concretado el cambio sugerido reside en los derechos humanos de los pacientes. El especialista se pregunta: “¿Qué tanto se ha afectado a los cerca de 1.000 residentes en todos estos años? ¿Cuántos de ellos sufrieron un proceso regresivo provocado por la propia institucionalización que profundiza los déficits de la patología? ¿Qué hubiera pasado si hubieran sido sometidos a tratamientos de recuperación, estímulo e inclusión social, como se hace en algunas partes del mundo con programas especiales? ¿Cuánto pesa el estigma de la enfermedad mental? Aún no hay respuestas.

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