URUGUAY 35 AÑOS DESPUÉS

Del dolor como norma a la atención personalizada

Tecnología, educación y trato humano: los tres grandes cambios de la medicina en las últimas tres décadas.

Consulta ginecológica. Foto: archivo
La medicina en Uruguay se ha transformado en los últimos 35 años, volviéndose más profesional y humanizada.

Cuando Alfredo Abelleira (63) empezaba su carrera como cirujano, la vesícula se operaba por una incisión transversa de 15 a 20 centímetros de largo. Se cortaban todos los músculos de la pared abdominal para extraerla y el paciente quedaba cinco días internado. Hoy opera con cirugía laparoscópica. Se hace un orificio en el ombligo por donde entra una cámara, otro orificio debajo del esternón y dos orificios laterales. Así es como Abelleira extirpa una vesícula con las herramientas actuales, sin incisiones y sin dañar los músculos. Los pacientes salen de la internación entre las 24 y 48 horas posteriores.

El cambio tecnológico en la medicina uruguaya en los últimos 35 años es evidente. El tiempo operatorio fue reducido sustancialmente. Hoy hay historias clínicas digitales, la ecografía y las radiografías han avanzado, se usan instrumentos electrónicos y los laboratorios se han modernizado. Sin embargo, la medicina en Uruguay se ha transformado también desde el punto de vista de la humanización.

Rosario Piña (62) es paciente de salud pública. Tuvo cuatro embarazos, el primero en 1978 con 20 años y el último en 1996, cuando tenía 39. Según Piña, recibió mucho más atención y asesoramiento en su último parto que en el primero. “Antes se hacía lo que se podía. Con el primer embarazo me hicieron ver las estrellas. Ese trato ha ido cambiando y rara vez te enterás hoy de un caso de esos. Antes era más normal maltratar a embarazadas”, cuenta.

Casos como los de Piña son consecuencia de una evolución de la atención neonatal que, además de incluir la atención a la embarazada, logró una mejora en la mortalidad infantil y neonatal. “Hemos llegado a récords históricos como menos de siete en 1000 nacidos vivos, eso realmente es un logro. 6,7 es la última cifra reportada”, comenta Mónica Pujadas, epidemióloga e infectóloga pediatra. Agrega que, a pesar de que puede atribuírsele estas mejoras a más de un factor, tiene que ver con la vacunación y el manejo apropiado de las infecciones.

La pesquisa neonatal, una batería de exámenes que se le hace a los recién nacidos para identificar posibles enfermedades, es una de las técnicas de diagnóstico que ha logrado disminuir muy significativamente la mortalidad infantil y la mortalidad materna.

Además, según Pujadas, hay otras técnicas que han aportado a la salud de la población a nivel preventivo como el carné de salud que exige exámenes que pueden detectar un cáncer de útero. “Eso, sumado a todo lo que ha sido el trabajo en vacunas y con enfermedades inmunoprevenibles”, agrega.

Actualmente, Uruguay tiene la tasa de mortalidad materna más baja de América Latina. En comparación con la década del 90, cuando el número de muertes se ubicaba en 2,3 cada 10.000 embarazos, en 2008 nuestro país llegó a 1,5 muertes cada 10.000, según datos de la Organización Panamericana de la Salud. Hoy el número se ubica en 1,4.

“En el 2002 tuvimos un boom de muertes maternas por aborto en condiciones de riesgo”, dice Elvira Fernández (53), ginecóloga del Hospital Pereira Rosell. “Cuando comenzó el asesoramiento como técnica de disminución de riesgo, cayó abruptamente la mortalidad de las madres embarazadas y se mantuvo bajo desde la creación de la ley de salud sexual y reproductiva y la ley de la interrupción voluntaria del embarazo”. Además, nuestro país cerró el 2018 sin muertes por abortos inseguros.

Por otro lado, los controles durante el embarazo han aumentado y la mortalidad disminuyó aún más en un marco de control adecuado. Fernández recuerda que cuando comenzó la carrera “en el área de nacimientos, aproximadamente 25% de los embarazos que llegaban eran no controlados y el 50% eran mal controlados”. Hoy estima que los embarazos sin chequeos anteriores son menos del 10%. Alejandra García (31), estudiante de la escuela de parteras de la Universidad de la República, explica que esto se debe a la elaboración de protocolos de atención que se han incorporado en todos los centros de salud y que hoy es “muy raro” atender partos sin controles previos.

Ecografías
Ecografías: la incorporación de la tecnología al control del embarazo.

La tasa de fecundidad también se redujo a la mitad en los últimos 20 años. En 2018, el número se ubicó en 1,6 hijos por mujeres en edad reproductiva, cifra que ha venido en descenso en los últimos dos años, según datos del Ministerio de Salud Pública. Los profesionales atribuyen este cambio a un mejor acceso a métodos anticonceptivos, que hoy llegan a todas las usuarias de la salud pública y privada. Por otro lado, Fernández destaca la reducción del embarazo adolescente, cifra que se ubicó en 6.646 nacimientos de mujeres adolescentes menores de 19 años en 2018, frente a los 7.948 que hubo en 2014.

La mortalidad infantil también descendió a la mitad y alcanzó su punto más bajo en la historia con 6,6 muertes cada mil nacimientos y es uno de los países con las tasas más bajas de la región, según la OPS. Fernández considera que para analizar el descenso de este número se deben tener en cuenta varios componentes que van desde lo social hasta las tecnologías aplicadas. Mejoras técnicas en los procesos, la categorización del riesgo del embarazo, la profesionalización de la atención médica y de la atención en enfermería son algunos de los factores destacados por la profesional. Sin embargo, la tasa presenta altos niveles de inequidad territorial. “En algunas partes, Uruguay tiene una mortalidad infantil terrible que la podés asimilar a los lugares más pobres de América y, por otro lado, tenés acá en Montevideo una mortalidad infantil del mejor lugar de Europa”, indica Fernández.

En un CTI neonatal, como el del Pereira Rossell, la presencia del personal de enfermería “es elemental”, según Fernández. “Allí la relación es más o menos de una enfermera por cada niño y se necesita mucho recurso humano formado y capacitado para atender niños en esas condiciones. En Montevideo quizá sea fácil encontrar esos recursos, pero andá a Artigas. Primero, no tenés un CTI y, segundo, no tenés los recursos”.

Aunque la centralización de las herramientas médicas sigue siendo un problema de hoy, “antes estaba muchísimo más marcado”, comenta Karina Rodríguez (41), enfermera que se desempeña en el Casmu hace 10 años. Hacen falta recursos, materiales y diagnósticos. Hace dos años, agrega el cirujano Abelleira, se logró la instalación de un Centro de Hemodinamia en Salto. “Si a una persona le da un infarto, o le da dolor, dentro de la ciudad de Salto, en 10 minutos está dentro del centro y puede llegar a no infartar”, dice. Salto es una prueba de la descentralización lenta y progresiva de la medicina uruguaya, junto con el Hospital de Tacuarembó, centro que llega a 450.000 usuarios en tres niveles de atención: neurocirugía, radioterapia, oncología médica e imagenología.

Con respecto a enfermedades que han logrado controlarse y disminuirse en la población, Pujadas menciona la hepatitis A y la neumotóxica. “En nuestro país hemos hecho varios trabajos en ese sentido y se ha demostrado que fue la vacunación y la efectividad de esa propia vacuna”, dice.

Pero hay enfermedades cuyos casos se han reducido por un cambio en el estilo de vida del uruguayo. El ejemplo perfecto de eso es el tabaquismo. Las políticas antitabaco de los últimos años, impulsadas por Tabaré Vázquez, lograron disminuir significativamente las principales enfermedades que generan muertes en Uruguay: patologías cardiovasculares y los cánceres asociados al tabaco, especialmente el de pulmón.

Pujadas comenta que el sector de salud debe seguir trabajando en otro tipo de enfermedades, muy presentes en la actualidad, las de salud mental como lo son los trastornos alimenticios. “Se puede a través de la legislación, pero también a través de la educación, conductas y hábitos saludables que creo que tenemos que trabajar entre todos”, agrega.

Del “carné de pobre” al Sistema Nacional Integrado de Salud

El cambio más importante destacado por Abelleira en estos últimos años ha sido el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Con un modelo creado a similitud de los sistemas chileno y español, el SNIS tiene como objetivo lograr la cobertura universal de los trabajadores y su núcleo familiar, cubriendo así a su cónyuge o concubino y a los hijos a cargo menores de 18 años. El “carné de pobre” o el carné de asistencia era un documento con el que los usuarios de salud pública asistían a las consultas médicas. “Había una sobrecarga enorme de pacientes que sí tenían derecho a salud pública, así como también otras personas que estaban en mutualistas, pero como los costos eran muy altos, conseguían el “carné de pobre”, como se le llamaba, para que igual les atendieran en la pública. Eso ahora ya no pasa. Los costos se redujeron y quien tiene mutualista hoy es porque puede usarla”, recalca Elvira Fernández.

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