ENTREVISTA

A la luz de lo sucedido en diciembre con Casa de Galicia, se reavivó el debate sobre las prestaciones de salud en Uruguay, su cobertura y su sostenibilidad. En 2007 se creó el sistema nacional integrado de salud (SNIS) en base al objetivo de cobertura universal, accesibilidad y sustentabilidad del sistema. Para el economista Sebastián Fleitas, investigador en el área de economía de la salud, “se necesita una segunda generación de reformas” que complementen los cambios que se pusieron en marcha hace quince años. El investigador hace hincapié en una mejor definición de los parámetros vinculados con el gasto en salud y una mejor institucionalidad que permita cumplir eficazmente con el rol de regulador. A su vez, Fleitas entiende que “faltan incentivos” para que las empresas sean eficientes y competitivas. Sostiene que las variables que se toman en cuenta para definir las cápitas que paga el Estado a los prestadores por los usuarios de Fonasa no son las adecuadas, y considera poco favorable que se trata de instituciones definidas como “sin fines de lucro”. A continuación, un resumen de la entrevista.

—¿Cómo ha evolucionado, a su juicio, el sistema de salud en las dos últimas décadas?

—Si miramos las condiciones del sistema veinte años atrás, no hay dudas que estamos mucho mejor. Hubo avances fuertes a través de la reforma y es importante reconocerlo. Sobre todo, en dos aspectos bien claros: la situación de las mutualistas, en términos generales, es mejor; y el acceso de los usuarios al sistema de salud también es mejor.
Básicamente, Uruguay tiene un gasto en salud razonable, en el orden del 9,4% del PIB, mucho menos de lo que gasta EE.UU. en salud, que llega a un 18%, pero es la excepción; gasta muchísimo y no tiene un gran desempeño, sobre todo porque tiene mucha inequidad. Distinta es la situación en Uruguay, gasta en términos similares a Inglaterra, Bélgica, Holanda u otros países europeos, con un sistema de salud que, en términos relativos es bueno. Dicho esto, me parece que hay necesidad de cambiar un montón de cosas para mejorar.

—¿Es un sistema que está “a mitad de camino” en cuanto a los objetivos deseados?

—Sí, creo que hace falta una segunda generación de reformas. La primera reforma, lo que hizo fue crear un sistema integrado, seguro. Una reforma más pensada en un financiamiento centralizado y del acceso a la población; la universalización de la salud, a semejanza de cómo funciona en Israel, Bélgica u Holanda.
Esta segunda etapa podría estar más centrada en el funcionamiento y la regulación de los proveedores de salud. Poner un poco más la lupa en cómo funcionan y cómo lograr eficiencia. La regulación es un proceso dinámico que implica que permanentemente se revise; tengamos en cuenta que, en todo el mundo, los sistemas de salud son seriamente regulados y con contribuciones estatales fuertes. Eso pasa incluso en EEUU, donde probablemente uno tiene la sensación de que es un sistema más promercado, imaginando que tiene una regulación un poco más suave, pero para nada es así.
En base a lo que he estudiado e investigado sobre el tema, entiendo que hay cuatro puntos centrales en los que deberíamos trabajar…

—El primero, de acuerdo a lo que usted ha comentado públicamente, es el tema presupuestal…

—Así es; Uruguay debería determinar abiertamente cuál es el presupuesto que va a gastar en salud. Y aquí hay más de una variable; una parte de la población accede a la salud vía Fonasa, donde el Estado paga valores definidos mediante las cápitas, otros son afiliados individuales y hay otra población que se atiende en ASSE como única posibilidad de cobertura. Esa última población no cuenta con un presupuesto asignado claro; lo que hay, sí, es una diferencia de recursos destinados a unos y otros, que luego se traduce en calidad de atención. La brecha en algún momento se redujo, pero ha vuelto a crecer. Eso que queda como un residual y hay incentivos a que, por ejemplo, cuando hay algún problema macroeconómico, se baje el gasto en salud.
Es relevante tener una definición global de cuánto queremos gastar, y qué posibilidades hay de hacerlo viable.

—¿Qué es un gasto óptimo en salud?

— Es siempre relativo, pero el problema es que en el sistema uruguayo no está del todo claro, no es del todo transparente la discusión, entonces no sabemos cuánto se gasta. ¿Qué tipo de exámenes y con qué frecuencia es necesario hacer, en qué pacientes, y cuánto se puede asumir con los recursos actuales? Es complejo, pero hay que pensar en mejorar. Obviamente es una decisión política, que los actores de la sociedad van a tener que tomar. Pero dejarlo claro y explícito transparenta un montón las decisiones que van a venir después, que están vinculadas siempre a la vereda del gasto. Definiendo cuál es el tamaño de la torta, siempre es más sencillo.

—Reducir el diferencial entre los distintos colectivos fue un objetivo en la pasada reforma, cuando se ingresaron varios grupos de población al Fonasa…

—Entiendo que sí, tenían un objetivo explícito en eso y lo lograron bastante. Además, se incrementó el presupuesto de ASSE, pero nunca quedó explícitamente atada una partida a la otra. Entonces, allí todavía hay un agujero donde se es muy discrecional. Antes de pensar en repartir la torta, hay que hacer explícitas esas cosas.

—¿Qué orientación debe darse a la regulación?

—Primero que nada, mejorar la institucionalidad de esa regulación en salud. Esto implica un regulador fuerte. El Banco Central es,, quizás, la experiencia más exitosa que tiene Uruguay en un regulador fuerte, donde el país ha hecho inversiones grandes, con un presupuesto que incluye remuneraciones importantes para contar con profesionales muy buenos. La DGI también, tuvo un proceso de mejora importante; construir esas institucionalidades es lo que permite después tener una regulación fuerte.
Me parece que, en salud, todavía venimos heredando esta regulación un poco bicéfala entre el MEF y el MSP, no queda muy claro quién está tomando las decisiones, dónde hay un equipo de gente que está analizando estos problemas.

—La distribución de recursos a los privados vía cápitas, por los afiliados Fonasa, ¿necesita correcciones?

—El problema es que las cápitas están calculadas en edades y género, como forma de reflejar los factores de riesgo. Pero esa clasificación por edad y género esconde todavía parte de la variación relevante en costos y factores de riesgo entre los diferentes afiliados. No es lo mismo una persona de 40 años que no tiene ninguna pre condición de salud, no tiene hipertensión, no tiene diabetes, etc., que una persona de 40 años que tiene todas esas precondiciones. Solo con clasificar en sexo y edad, estamos escondiendo parte de los costos.
Y ante esa realidad, se nos escapan otras cosas. Cuando vemos que un proveedor gasta más que el otro, no podemos distinguir si gasta más porque el pool de gente que tiene es más riesgoso o porque es más ineficiente. Si la respuesta es la primera, el regulador puede compensarlo; si el problema es la eficiencia, la historia es distinta; se debe actuar, pero para buscar soluciones y evitar problemas posteriores. Peor para eso se necesita más información.
Tenemos que poder afinar la cápita, calcular mejor para poder distinguir cuánto de esta variación en costo que vemos entre proveedores, viene dado porque tienen diferente gente afiliada, están cubriendo diferentes riesgos, y cuánto viene por deficiencias institucionales.

—Se supone que esa información debería estar, a partir de la historia digitalizada de los pacientes…

—Buscar una cápita “más fina”, demanda más información. Y esa información, en forma integrada, el sistema no la está produciendo. Es un tema a trabajar en el corto plazo.
Se debería poder estimar los factores de riesgo de los individuos y sus costos a partir de sus perfiles clínicos, básicamente es tener información de qué tipo de enfermedad o qué tipo de condición tiene cada persona. Hay que construir bases de datos adecuadas, información sobre las historias médicas clínicas de los beneficiarios del Fonasa…

—Pero esa información existe en cada institución…

—Exacto, lo que tendríamos que hacer es centralizarlo en una historia clínica electrónica integrada. A partir de eso, sabríamos más de qué recursos necesita cada institución para atender las necesidades de sus usuarios.
Lo otro que no tenemos son mecanismos claros, testeables, de reportes de costos. Cuánto le cuesta a cada proveedor atender lo que necesita cada persona. Esa información no es clara, no está auditada y entonces genera un montón de problemas.
Lo tercero, es generar estándares de procedimientos, tiempo y costos para la atención de diferentes condiciones que aseguren diferentes niveles de atención de calidad adecuada.
El problema central en los mercados de salud, y por eso están regulados, es que tienen asimetrías de información. Para analizar esas cuestiones, lo que tenemos que hacer es protocolizar. Generar protocolos claros, guías claras de que tipo de procedimientos se hacen y cuánto cuestan. No estoy hablando de un control hiper centralizado, que le quite margen de acción a los proveedores, pero, si reciben dinero del Estado para cumplir su función, es necesario que el regulador sepa cómo se gasta. El concepto es, competencia regulada. Usamos competencia en todos los casos en que suma, y aplicamos la regulación cuando es necesario. La duplicación de servicios, por ejemplo, es un asunto regulado en cualquiera de los países que pusimos de referencia. No estamos inventando la rueda. Es necesario.

—El sistema de incentivos para que las instituciones cumplan con estándares de eficiencia, ¿es claro?

—En este punto, hay un tema muy importante. Actualmente los prestadores de salud son organizaciones sin fines de lucro; como tales, no tienen que reportar sus beneficios, no tienen una gobernanza a partir de la cual sus dueños estén buscando cómo maximizar sus beneficios, como podría hacer una empresa privada. Este tipo de cuestiones son típicas en salud, viene de raíces históricas, y no solo en Uruguay…

—Generalmente, se consideró una característica positiva del sistema uruguayo…

—Es que, definidas como empresas que tienen fines de lucro, la dirección de cada institución, en definitiva, sus dueños, velarían por la eficiencia de esas empresas. Si queremos mantener el actual estatus, igualmente hay que buscar una solución.
Hoy, por ejemplo, si una mutualista tiene ingresos que superan ampliamente a sus costos reales no puede reportar este excedente como ganancia. Entonces, los prestadores tienen incentivos a usar todo el dinero que puedan recibir sobrante, y trasladarlo a sueldos de cargos gerenciales u otro tipo de gastos o compras de bienes de capital. Gastos o inversiones que podrían ser poco convenientes.
Y en ese rubro, pueden entrar las relaciones con los proveedores de esas instituciones. Por ejemplo, tener una clínica paralela a la mutualista y contratar servicios de esa clínica, inflando los costos. O incluso servicios que las mutualistas intercambian entre ellas y no se sabe los precios que se pagan por esos servicios. Son cuestiones que la evidencia, en otras partes del mundo, ha puesto sobre la mesa.
En la forma en la que se computan las cápitas, éstas terminan generalmente convalidando todos los costos incurridos por los proveedores, sean estos eficientes o no. De hecho, actualmente algunas mutualistas exhiben cifras negativas en su balance y por lo tanto solicitan incrementos del valor de las cápitas en la negociación con el regulador.
Los incentivos no parecen ser los correctos, son cuestiones a regular. Eso ya son decisiones políticas. La mejor política pública es aquella basada en la evidencia. Nos mostrará quién gana y quién pierde. Después hay decisiones que debe tomar la sociedad sobre ello.

—Problemas como los enumerados, ¿pueden ser que estén detrás de situaciones de mutualistas desfinanciadas, como el caso de Casa de Galicia?

—Puede ser un caso. Como decíamos antes, tenemos poca información para saber cómo se están comporta cada proveedor.
Otra característica, y esta responde específicamente al modelo uruguayo, es que los proveedores están verticalmente integrados. Básicamente el rol de asegurador y de proveedor están en una misma institución. Algunas cosas han cambiado en eso, pero el problema sigue estando. Y esto genera algunas debilidades, desde la economía política resulta muy difícil entender qué es lo que está pasando con estos proveedores. Primero, porque a la hora de entender sus costos no sabemos cuáles vienen de la parte de aseguramiento y cuáles de la provisión del servicio. Segundo, porque cuando hay cerrar uno de esos proveedores, hay que cerrar todo.
Por lo menos, mi mínimamente debería exigirse a las instituciones una contabilidad separada, para saber qué corresponde aun sanatorio, qué a policlínicas y así con todos los servicios.
En el caso de Casa de Galicia, por su ubicación geográfica, quizás sea relevante asegurar su permanencia como Sanatorio, por ejemplo. Pero hay otras áreas de la institución que no parecen estar funcionando tan bien.
Hoy nos explotó Casa de Galicia y hay que resolverlo, pero el problema es no tener en claro qué queremos hacer con el sistema de salud.

—¿Se deben hacer correcciones también a la forma en que se provee de recursos humanos a la salud?

—Es otro rubro importante, donde hay algunas asimetrías en Uruguay, que se observa respecto a la dotación de especialistas cuando se compara Montevideo y el interior del país. Otro asunto es el control de ingreso a algunas especialidades, por parte de las cátedras, muy cercanas a las organizaciones que representan estos especialistas. Se debería permitir mayor ingreso en la formación de esas especialidades, para que haya más gente integrada a la profesión. También debería reformularse la alta dedicación, entiendo que se está trabajando en esa línea. Hay aspectos de importancia sobre la disponibilidad y calidad de los profesionales de la salud que deben ser abordados, sin dudas.