Acaso los 50 senadores republicanos estarán dispuestos a infligir un daño grave a sus electores en nombre de la lealtad al partido? No tengo idea.

Sin embargo, éste parece un buen momento para revisar por qué a los republicanos no se les puede ocurrir una alternativa al Obamacare que no sea desastrosa. No se debe a que sean estúpidos. Se debe a que no se puede cambiar ningún elemento importante de la Ley de atención asequible (ACA, por sus siglas en inglés) sin destruir todo.

Supongamos que se quiere hacer que la cobertura sanitaria esté disponible para todos, incluidas las personas con condiciones preexistentes. A la mayoría de los economistas de la salud que yo conozco les encantaría ver a un solo pagador, Medicare, para todos. En forma realista, no obstante, es una pesa muy pesada para levantar en este momento.

En primer lugar, al sector de los seguros no le gustaría para nada que lo eliminaran y tiene mucha influencia. Asimismo, un cambio a un solo pagador requeriría un enorme incremento en los impuestos. La mayoría de las personas ganaría más con la eliminación de las primas de los seguros de lo que perdería por un incremento marcado en los impuestos, pero ello sería difícil de argumentar durante una campaña electoral.

Aparte de eso, la mayoría de los estadounidenses menores de 65 años están cubiertos por sus empleadores y están razonablemente contentos con la cobertura. Es entendible que estuvieran nerviosos por cualquier propuesta para remplazarla con otra cosa, sin importar cuán honradamente se les asegurara que la sustitución sería mejor. Así es que se optó por la progresividad para la Ley de atención asequible, el banco de tres patas.

Se empieza por requerir que las aseguradoras ofrezcan los mismos planes, a los mismos precios, a todos, sin importar la historia clínica. Esto aborda el problema de las condiciones preexistentes. Por sí mismo, no obstante, esto llevaría a "un aumento rápido en los costos": las personas sanas esperarían hasta enfermarse para inscribirse, así es que quienes sí lo hicieran estarían relativamente poco sanos, con lo cual aumentarían las primas, lo que a su vez, ahuyentaría a más personas sanas, y así sucesivamente.

Así es que la regulación de los seguros tiene que ir acompañada del mandato individual, un requerimiento por el cual las personas se inscriban al seguro, aun si están sanas. Y el seguro debe satisfacer estándares mínimos: comprar una póliza barata que apenas cubra cualquier cosa es funcionalmente lo mismo que no comprar ningún seguro en lo absoluto.

¿Pero qué pasa si la gente no puede pagar el seguro? La tercera pata del banco es los subsidios que limitan el costo para quienes tienen menos ingresos. Para los que tienen los ingresos más bajos, el subsidio es de 100% y adopta la forma de una expansión de Medicaid. El punto clave es que las tres patas del banco son necesarias. Si se le quita alguna de ellas, entonces, no funciona el programa.

Sin embargo, ¿acaso funciona con todo y las tres patas? Sí.

Para entender qué ha pasado con la ACA hasta ahora, es necesario darse cuenta de que, por cómo está escrita (y como la interpreta la Corte Suprema), su aplicación depende, con mucho, de la cooperación de los gobiernos estatales. Y donde, de hecho, éstos sí han cooperado, han expandido a Medicaid, han operado sus propias bolsas de seguros y han promovido tanto la inscripción como la competición entre las aseguradoras, funcionando en forma bastante eficaz.

Así es que el Obamacare es, aunque nadie lo va a creer, una ley considerada con cuidado, que funciona donde los gobiernos estatales quieren que funcione. Puede y debe hacerse que funcione mejor, pero los republicanos no muestran ningún interés en hacer que ello suceda. Más bien, todas sus ideas implican serrucharle una o más patas al banco de tres patas.

Primero, están decididos a revocar el mandato individual, que es impopular entre la gente sana, pero esencial para hacer que el sistema funcione para quienes lo necesitan.

Segundo, están determinados a recortar los subsidios —incluidos recortes salvajes a Medicaid— para poder liberar dinero que puedan usar para bajarles los impuestos a los ricos. El resultado sería un aumento drástico en las primas netas para la mayoría de las familias.

Finalmente, ahora estamos oyendo mucho sobre la enmienda Cruz, por la cual se permitiría que las aseguradoras ofrezcan planes básicos de cobertura mínima y deducibles elevados. Ellos les serían inútiles a las personas con condiciones preexistentes, quienes quedarían segregadas en un mercado de costos elevados, lo cual, en efecto, sería serrucharle la tercera pata al banco.

¿Entonces, qué partes de su plan tendrían que abandonar los republicanos para evitar un enorme incremento en el número de no asegurados? La respuesta es, todas.

Después de todos estos años de denunciar al Obamacare, entonces, los republicanos no tienen ni idea de cómo hacerlo mejor. O, de hecho, no tienen absolutamente ninguna idea.

PAUL KRUGMAN