GONZALO RAMÍREZ

El 28 de diciembre, el P.E. promulgó el decreto 390/2017 por el cual dispuso que los usuarios del Fonasa no podrán cambiarse de prestador de salud, reinstalando el llamado "corralito mutual".

El decreto elimina un derecho fundamental como es la elección del prestador de salud, al disponer en su único artículo: "Suspéndase la apertura del período de movilidad regulada comprendido entre el 1° y el 28 de febrero de 2018 establecido en el Decreto 3/011 de 5 de enero de 2011". La llamada "movilidad regulada" no es otra cosa que una grosera limitación a la libertad de decidir cuando cambiar de prestador de salud. Este régimen absurdo establecido por el Decreto 3/011, condicionaba el derecho a cambiarse de institución, al hecho de tener una antigüedad mínima de 3 años en la institución.

Ese plazo de tres años, generaba dos consecuencias: primero, solamente un porcentaje menor de la población podía cambiarse de prestador de salud y segundo, luego del cambio, quedaba cautivo por un mínimo de tres años. Estas dos características del régimen de "movilidad regulada", son la razón de la existencia del delito de intermediación lucrativa. En efecto, si son pocos los usuarios que pueden cambiarse de prestador, lo que dificulta el crecimiento de las instituciones y al mismo tiempo, al captar un nuevo afiliado la institución se asegura tenerlo cautivo por un mínimo de 36 meses, es razonable que estuviera dispuesta a gastar el equivalente a varias cuotas mutuales para captar un nuevo socio. Y precisamente, ese dinero, es el que muchas veces termina siendo utilizado para que un intermediario le pague a los nuevos afiliados a cambio de su elección, conducta que está penada como delito por la Ley 17.549.

La solución al problema es eliminar progresivamente el régimen de "movilidad regulada", para que la gente pueda elegir y cambiarse libremente de prestador de salud y así, nadie pagaría por un nuevo afiliado que se puede borrar a los pocos meses. Al mismo tiempo, las instituciones de salud se esforzarían por ser más eficientes para retener a sus socios y captar nuevos afiliados. En efecto, la limitación a la elección del prestador de salud, además de violar un derecho humano fundamental, genera clientes cautivos y las instituciones de salud se vuelven cada vez más ineficientes e indiferentes frente a las necesidades de sus afiliados.

Lo que más les importa es cumplir formalmente las metas asistenciales que les fija el MSP, porque de ello dependen sus ingresos económicos. En cambio, la satisfacción de los usuarios, al estar cautivos, cada vez tiene menos incidencia en la gestión. Si a esto le sumamos que el sistema de salud es deficitario —el rojo del Fonasa en 2016 fue de $16,8 mil millones, lo que equivalió al 1 % del PIB— y que existe un número importante de mutualistas que están altamente endeudadas, la libertad de elección del prestador de salud se vuelve esencial para el usuario. Pero el gobierno cree que los problemas económicos o de gestión se pueden solucionar por decreto y castigó a los usuarios cercenando definitivamente su libertad de elección.

Para proteger a algunas IAMC que deben más de US$ 150 millones y que llevan varios ejercicios con un resultado neto negativo de varios millones anuales se perjudicó a los usuarios, prohibiéndoles el cambio de institución salvo que promuevan un procedimiento administrativo ante el BPS. A tales efectos, se aprobó un instructivo que establece que solo podrán cambiarse de prestador, "cuando existan situaciones originadas en problemas asistenciales que lleven a la ruptura del vínculo porque el usuario pierde la confianza en el prestador. En este caso la autorización de cambio de prestador estará supeditada a la prueba de los hechos que fundamenten la solicitud."

El decreto y el instructivo son ilegales, porque la ley 18.211 en su artículo 3 literal H, consagra la libertad de elección al establecer que es un principio rector del SNIS: "La elección informada de prestadores de servicios de salud por parte de los usuarios". En el mismo sentido, el art. 50 de la misma ley dispone claramente: "La elección de prestador es libre. Una vez formalizado el registro ante una de las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud, podrá modificarse en los términos que fije la reglamentación."

Entonces, ¿dónde queda la libertad de elección si el usuario tiene que probar que existió un problema asistencial para justificar la ruptura del vínculo? Si la elección fuera verdaderamente libre, debería alcanzar con señalar que no se está conforme con el servicio o que considera riesgoso que sus hijos se atiendan en una institución de salud que no logra equilibrar sus resultados operativos y que tiene un pasivo desproporcionadamente alto.

El gobierno sabe muy bien que para los enfermos, los ancianos y los más humildes, tener que promover un trámite administrativo —sin un plazo determinado— en el cual se los obliga a relatar y probar el déficit asistencial, oficiará como una eficaz barrera al cambio de prestador.

Y lo más grave, es que se trata de maquillar la flagrante violación a la libertad de elección, en la existencia de algunos casos de intermediación lucrativa que se verificaron en 2017.

Basta leer el decreto para constatar que tiene una motivación falsa que lo vicia de nulidad, por cuanto se invoca como causa justificante de la norma motivos que no son verdaderos, sino meras excusas. En efecto, si se quiere combatir la intermediación lucrativa el camino no es prohibir la libertad de elección del usuario, sino controlar y luego perseguir a los delincuentes. Es evidente que no existe una relación lógica entre el motivo invocado —combatir la intermediación lucrativa— y la exigencia de probar la existencia de problemas asistenciales que justifiquen la ruptura del vínculo con el prestador.

Finalmente, es ilegal poner sobre el usuario la carga de la prueba de la existencia de un problema asistencial concreto, porque ello supone consagrar el derecho de las instituciones a tener cautivo al usuario, derecho que solo perdería después de haberle prestado el servicio en forma defectuosa y siempre que, además, el usuario pueda probarlo.