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Con los ojos bien abiertos: despertar en medio de una cirugía

Las neurocirugías con despertar operatorio son cada vez más frecuentes en Uruguay. Tienen la ventaja de poder prevenir secuelas.

Las cirugías con despertar operatorios son cada vez más frecuentes en Uruguay
Las cirugías con despertar operatorios son cada vez más frecuentes en Uruguay. Foto: AFP

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Si le dicen que le van a abrir la cabeza y un médico va a trabajar en su cerebro mientras usted está completamente despierto y consciente, hablando y moviendo su brazo, con un soporte que tiene incrustado en el cráneo para que no tenga ninguna posibilidad de mover la cabeza, quizás piense que le están haciendo una broma. O, en el mejor de los casos, que es una pesadilla. Pero no. Las cirugías con despertar operatorio, es decir las operaciones de cerebro con paciente despierto, son una realidad cada vez más común y, aunque pueda parecerse más a un mal sueño que a una posibilidad de la vida real, no es tan grave como suena.

Las cirugías de cerebro con paciente despierto —o craneotomía vigil— se realizan en Uruguay desde 2009, cuando Ramiro Lima hizo la primera en el Hospital de Clínicas. Y, aunque no son una práctica habitual, de a poco van ganando terreno. En el país las más comunes son las tumorales. “La neurocirugía tiene que tratar de lograr dos cometidos respecto a la cirugía tumoral: uno es resecar la mayor cantidad de tumor posible. Es más. resecar todo el tumor si es posible. Y resecar el tumor siempre es posible, no hay nada inoperable, todo es operable”, explica el neurocirujano Fernando Martínez, uno de los referentes, junto a su compañero Rodrigo Moragues, en este tipo de prácticas en Uruguay. “Pero lo otro que tiene que lograr la neurocirugía es dejar las menores secuelas posibles. Y acá es donde entra en juego la cirugía con despertar operatorio”, agrega. Martínez es, además, profesor agregado de Neurocirugía en el Hospital de Clínicas y vicepresidente del capítulo de Neuro-Oncología de la FLANC (Federación Latinoamericana de Neurocirugía).

Este tipo de operaciones consisten básicamente en despertar al paciente durante la cirugía para hacer determinadas pruebas o tests. “Son procedimientos donde se busca de forma controlada que el paciente, en un momento determinado de la cirugía, esté vigil, despierto y colaborativo”, dice Federico Kuster, profesor adjunto de la Cátedra de Anestesiología del Hospital de Clínicas.

Lo que se busca con este tipo de cirugías es el máximo beneficio oncológico con el máximo beneficio funcional, es decir, con la mínima pérdida de las funciones. “Si el paciente tiene un tumor en el área del lenguaje tenemos dos opciones: o lo operamos dormido (pero cuando se despierta puede tener un trastorno del lenguaje), o lo podemos despertar en la cirugía y resecar el tumor guiado por la función y con la ayuda del paciente. Es decir, si veo —gracias a la colaboración del paciente— que en una zona en la que estoy operando hay lenguaje, no me meto por ahí. Eso lo que hace que no siempre se pueda resecar el cien por ciento de la lesión. Pero lo que asegura es que el paciente sale funcionalmente bien. El objetivo, en condiciones óptimas, es que no le queden secuelas”, dice Martínez.

En Uruguay, de acuerdo a una encuesta que le realizó Martínez a la Sociedad Uruguaya de Neurocirugía en 2016, hay al menos ocho neurocirujanos que tienen experiencia en este tipo de operaciones. “Se usan para tratar algunas afecciones cerebrales, incluidos algunos tumores, o para remover focos epilépticos resistentes a la medicación y con alta frecuencia de convulsiones”, explica el neurólogo Leonel Gómez.

El procedimiento de estas operaciones es complejo y requiere de un grupo de profesionales que funcionen como una maquinaria: un equipo de neurocirujanos, uno de neurólogos y uno de anestesistas.

Todos tienen un papel fundamental. “Lo más importante es el trabajo en equipo, que todo el equipo esté consustanciado, que sea un grupo que sabe cada uno cuál es el rol dentro del mismo y que obviamente también conoce qué van a realizar los demás durante la cirugía”, dice Federico Preve, neurólogo, ex asistente de la cátedra de Neurología del Clínicas.

Dormido, despierto, dormido

Fernando Martínez, neurocirujano
Fernando Martínez, neurocirujano

Lo primero que hace Hugo Gadea (63) cuando atiende la llamada de Revista Domingo es agradecer. Al médico Fernando Martínez, el neurocirujano que el 8 de abril lo operó con despertar de un tumor en el cerebro. Pero también a todo el equipo. Eso es lo que Hugo quiere que quede bien claro en su testimonio: el agradecimiento que siente hacia todos los profesionales que estuvieron durante su cirugía en CUDAM. A veces recuerda cada detalle de la operación y otras se le hace un poco más difícil. Hay algunas palabras que le cuesta recordar, otras que le cuesta decir, pero a quince días de haberse despertado en medio de una cirugía mientras Martínez y su compañero Moragues trabajaban en su cerebro, dice que está bien, que se siente bien, que su hija le habla sin parar para ayudarlo a recuperar del todo el lenguaje. “Si durante la cirugía el paciente responde bien al testeo, si no tiene fallas en el lenguaje, por ejemplo, yo le puedo asegurar que por más que tenga un retroceso después de la operación, lo va a recuperar”, afirma Martínez.

Hay tres caminos para realizar una cirugía con despertar operatorio. Una es con el paciente consciente durante todo el proceso. Otra, la que más se hace en Uruguay, consiste en dormir al paciente, despertarlo para hacer el testeo de las funciones y volver a dormirlo; también se lo puede dormir al comienzo para abrirle la cabeza, despertarlo para testear y, si está bien, terminar la cirugía con él en vigilia. Ahora, Fernando Martínez está implementando con su equipo la última opción.

Una cirugía con despertar operatorio es un proceso que empieza mucho antes del block. El equipo quirúrgico es el que decide si un paciente puede o no someterse a una operación de este tipo dependiendo de cuál es su lesión. “El despertar operatorio es un procedimiento que lo que busca es beneficiar al paciente. Entonces, lo que hago es mirar la lesión y si está en la cercanía del área motora o en la cercanía del área del lenguaje, le propongo al paciente si quiere despertarse o no”, explica Martínez.

Una vez que se le cuenta paso a paso en qué consiste, es el paciente el que decide qué hacer. “Muchas veces les muestro videos de cirugías con despertar y cuando ven que la persona está bien, se animan a pensar la posibilidad. Hablamos mucho con el paciente y con su familia, se le explica el beneficio que puede obtener y después se les hace un testeo para que vea qué cosas se le van a preguntar durante la cirugía”. A este último paso lo lleva a cabo el equipo de neurólogos. “Evaluamos al paciente previamente durante la internación o en una visita previa, se ve el número de errores que tiene al aplicarse los protocolos y si tiene algún déficit neurológico previo o no, si tiene alguna pérdida de la función motriz, o del lenguaje, si tiene pérdida de memoria o de alguna función neurológica”, comenta Preve.

“Es fundamental que el paciente esté capacitado y colabore con las pruebas. Si previo a la cirugía se detecta que no es capaz de comprender las pruebas o no va a colaborar, no es factible hacerlo. El paciente tiene un papel fundamental en este tipo de cirugías”, sostiene Federico Kuster, anestesiólogo.

Al paciente se le fija la cabeza para que no tenga posibilidades de moverla
Al paciente se le fija la cabeza para que no tenga posibilidades de moverla

Los protocolos que se le muestran al paciente son estandarizados. Uno de ellos es el de Boston, que consiste en presentarle una serie de imágenes que debe reconocer; el otro se llama "Pirámides y palmeras". "En ese caso, además del lenguaje evalúa comprensión e ‘inteligencia’”, sostiene Martínez. En este, aparecen tres imágenes y el paciente tiene que asociar a dos de ellas. Pero además se le realiza un examen clínico estandarizado con respecto a las funciones motrices, que consiste en mover de forma constante uno de los brazos.

Durante la operación lo único que el paciente tiene fijo es, por supuesto, la cabeza. “Para explicarlo de manera sencilla: se le clavan unos pinchos en los huesos del cráneo para que la cabeza quede fija, porque si yo estoy trabajando y llega a moverla, podría ser un desastre”, dice el neurocirujano. El resto del cuerpo está colocado de costado y solamente se le pone una especie de faja por encima de la cadera para que no se pueda caer.

Se le coloca anestesia en todos los puntos del cuero cabelludo y en la piel. “El cuero cabelludo queda bloqueado, no tiene sensibilidad, el hueso en sí no duele, lo que duele es la cubierta del hueso que se llama periostio y a eso también lo infiltramos. El cerebro tampoco duele, pero sí duelen las cubiertas del cerebro, que también anestesiamos. Realmente el paciente no siente nada de dolor”, explica Martínez. La molestia que se puede tener, dice el especialista, es por la posición en la que están, pero nada más. La cirugía dura lo que el paciente dura colaborando.

Es el anestesista el que se encarga de dormirlo al comienzo y de despertarlo en el proceso de la cirugía. “Tenemos que administrar los fármacos para mantener el paciente bajo anestesia general. Y durante el despertar intraoperatorio, asegurar que el paciente esté suficientemente despierto como para poder realizar las pruebas, pero a la vez que esté analgesiado (sin dolor) y sin ansiedad. Para eso administramos una combinación cuidadosa y monitorizada de fármacos que consiguen que la persona pase el procedimiento lo más seguro y confortablemente posible”, dice Kuster. “Es fundamental esto último: si el paciente no siente dolor pero está incómodo o nervioso durante las pruebas con él despierto, puede fracasar el procedimiento”. Una vez que se lo despierta, el anestesista se encarga de mantenerlo tranquilo para que el equipo de neurólogos pueda hacer las pruebas. “Cuando están despiertos, no tienen nada más que una droga que se llama dexmedetomidina que lo que hace es una sedación que no altera en nada el estado de vigilia. No se puede usar otra droga”, explica Martínez. “Si se les da otra droga para que estén tranquilos puede alterarlos, los puede dormir o puede dejarlos más lentos. En ese caso, no sabés si está más lento porque estás trabajando en un área donde hay lenguaje o está más lento porque le diste algo para tranquilizarlo”.

La única tecnología exclusiva y necesaria para realizar estas cirugías es un estimulador, un aparato que genera un impulso de electricidad: “Si yo vengo trabajando en el cerebro en donde me parece que hay tumor y el paciente deja de hablar, deja de hablar y ya no hay vuelta atrás. El estimulador lo que nos permite es justamente estimular, si deja de hablar es porque esa zona tiene lenguaje, entonces no me puedo meter ahí. Sin ese aparato no se puede hacer despertar operatorio”, dice el neurocirujano Martínez. Además se necesita, claro, alguien que sepa manejarlo y que lo sepa utilizar bien. Sin embargo en estas cirugías el paciente es el protagonista y de él y su ayuda depende cómo salga la operación.

¿Qué sienten los pacientes? ¿Miedo, ansiedad, estrés?

La reacción y lo que sienten los pacientes cuando se les realiza una cirugía con despertar operatorio no es un tema que esté demasiado investigado.

En marzo de 2019 se publicó en la Revista Uruguaya de Medicina Interna (Rumi) una investigación realizada por un grupo de profesionales entre los que está el neurocirujano Fernando Martínez. El estudio se titula Experiencia emocional percibida por pacientes sometidos a craneotomía con despertar intraoperatorio. “El objetivo de este trabajo es describir la experiencia emocional de los pacientes sometidos a despertar intraoperatorio para el tratamiento de los gliomas”, dice la investigación.

“El estudio fue hecho con un número bajo de pacientes, pero fue lo que logramos”, explica Martínez.

“Se realizó una revisión retrospectiva de 16 pacientes operados entre enero de 2015 y octubre de 2017, a los cuales se les efectuó una craneotomía con despertar intraoperatorio”, dice la investigación.

“Se identificaron 6 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Posteriormente a la cirugía se realizó, en una primera instancia, encuestas estandarizadas en donde se evaluó: datos sociodemográficos, nivel de ansiedad durante el despertar intraoperatorio, miedo a la anestesia y nivel de información de la enfermedad. En una segunda instancia, se le realizó una entrevista subjetiva por parte de un Licenciado en Psicología”.

Los resultados fueron los siguientes: “67% de los pacientes son hombres, y la media de edad es de 30,66 años. En cuanto a la ansiedad se observó que 60% de los pacientes tenían un nivel de ansiedad bajo, 40% un nivel de ansiedad medio, y destacamos que ningún paciente tuvo un nivel de ansiedad alto”.

“Con respecto al miedo a la anestesia y acto quirúrgico, 67% no tuvo miedo, mientras que 37% restante afirman tenerlo, y los motivos más frecuentes para ello fueron: a morir, y a quedar con secuelas. En cuanto al nivel de información que fue proporcionada por el médico, en un 17% fue excelente, 33% muy completa, el 33% indicaron que la información fue suficiente y el 17% restante indica que la misma fue escasa”.

Operarse tocando el violín: así salvaron la carrera de un músico
A Roger Frisch lo operaron mientras tocaba el violín

Para Roger Frisch el violín no es solo un instrumento, sino un parte de su vida. Es de Minnesota, Estados Unidos, y forma parte de la orquesta de ese estado. Con su violín se presentó en varios escenarios de todas partes del mundo.

En 2014, empezó a sentir que había algo extraño en su mano derecha, la que utilizaba para pasar el arco por el instrumento. “Para otra persona ese pequeño temblor no hubiese sido una preocupación, pero para un violinista, donde tu carrera depende de la estabilidad de tus trazos, esto era un gran problema”, dijo Frisch en una entrevista.

El neurocirujano Kendall Lee de la Clínica Mayo se le ocurrió utilizar el arco de violín de Frisch para ayudar a determinar dónde estaba su temblor y poder introducirle electrodos en la zona correcta del cerebro. Así que se colocó un dispositivo en el extremo del arco de Frisch que tradujo su temblor en un gráfico en una pantalla que los cirujanos pudieran verificar.

Así, mientras que los cirujanos disponían los electrodos, Frisch estaba despierto y tocando el violín.

Las contraindicaciones 

Para las cirugías con despertar operatorio existen algunas contraindicaciones. “Hay algunas absolutas: son aquellas condicionantes que puedan llegar a generar un problema anestésico y se dan sobre todo en pacientes con patologías respiratorias; por ejemplo puede pasar de no tener buena ventilación durante el intraoperatorio y el cerebro se hincha, si eso sucede con el paciente despierto, no está bueno para él. Normalmente hay condicionantes médicas que son todo aquello que pueda hacer que la intubación del paciente sea muy dificultosa, o que hagan que tenga potenciales complicaciones ventilatorias”, según Fernando Martínez, neurocirujano. Además, dice el especialista, hay contraindicaciones relativas: no se opera a menores de 15 y mayores de 65 y a un paciente que no parezca preparado para someterse a una cirugía así en las instancias previas. Son relativas porque, por ejemplo, en el Clínicas operaron a un paciente de 14 años sin ningún inconveniente. “Nos pareció muy maduro en la previa”.

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