DESPUÉS DE LA MALA PRAXIS

Del quirófano al juzgado: la batalla más dolorosa

La comunidad médica fustigó el procesamiento con prisión de una colega, porque pagar por un error con cárcel ya es una rareza. En cambio, los médicos enfrentan cada vez más demandas de pacientes disconformes, que la mayoría de la veces logran sortear por infundadas.

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Comprobar responsabilidad médica por la vía civil lleva seis años. Foto: G. Pérez

Pocos segundos, una decisión, una distracción, o simplemente caprichos del destino. No mucho más que eso toma para arruinar una o muchas vidas. A veces es la culpa de alguien, a veces no. El proceso para dirimir esa cuestión es largo y doloroso para las dos partes: médico acusado, y paciente o pariente que demanda. Porque, en definitiva, el juicio por mala praxis médica es consecuencia de algo que salió muy mal pero que se hizo queriendo hacer el bien.

El procesamiento con prisión de una médica en Bella Unión acaloró el debate sobre mala praxis una vez más. La mujer fue encarcelada luego de que la jueza Analía Brito Cirado la encontrara culpable de la muerte de una paciente de 63 años a la que le recetó un antibiótico al que era alérgica. Hacía siete años que un médico no iba a prisión por mala praxis. Fiscales y penalistas han tildado esta medida de "excesiva", y el Sindicato Médico ha movido sus fichas para que la Justicia revea su posición, por ahora sin éxito. Ya ha pasado casi un mes, y sin embargo la comunidad médica sigue en vilo por su situación. Según pudo saber El País, la profesional, de 39 años, está "deprimida porque no puede ver mucho a sus dos hijos". Actualmente se encuentra internada por una trombosis pulmonar.

Más allá de la polémica desatada por el caso particular, abogados civiles y penalistas revelan que muy poco se sabe de qué es y qué no es responsabilidad médica. Y que, por ello, la abrumadora mayoría de los juicios los gana el médico.

Probar la culpa.

Felipe tiene 27 años, lleva 13 sin poder caminar y nueve en juicio con los cirujanos que lo operaron. Lo que debió ser un procedimiento de rutina lo dejó tres años en cama y toda una vida parapléjico.

Felipe ha decidido ir contra sus médicos —por ahora— solo por la vía civil. Pero no es el único camino que un paciente disconforme tiene para reclamar. Cuando a un médico lo denuncian se le pueden abrir cuatro frentes de batalla simultáneos. Un juicio civil, un juicio penal, una denuncia ante la Comisión de Salud Pública —que depende del Ministerio de Salud Pública (MSP)— y un juicio ante el Tribunal de Ética del Colegio Médico. En el primer caso, lo que el médico puede perder es dinero. En el segundo, su libertad. Cuando son denunciados ante la Comisión Honoraria de Salud Pública o el Colegio Médico, lo que está en juego es su habilitación para ejercer la medicina. Ambos pueden imponer suspensiones de ejercicio del título por hasta 10 años.

"Cuando les cae una denuncia es impresionante cómo se angustian. Sienten que los cuestionan, que se entera todo el mundo, que está su honor en juego", describe la abogada Natalia Veloso, que representa hace 10 años al Sindicato Médico del Uruguay (SMU) en el estudio Delpiazzo. "Una vez se me murió uno. Vio en la tele cómo el esposo de su paciente salió a decir el doctor fulanito mató a mi esposa e infartó ahí mismo", relata. "A veces me lloran. Yo lo que trato es de explicarles que esto viene para largo", cuenta.

Colegas protestando el procesamiento con prisión de la médica de Bella Unión. Foto: F. Flores
Colegas protestando el procesamiento con prisión de la médica de Bella Unión. Foto: F. Flores

El promedio de duración de un juicio civil por responsabilidad médica es de seis años, pero puede extenderse varios más. Los montos que se reclaman responden a tres conceptos: el daño moral, que no está tarifado pero se calcula por jurisprudencia (la muerte de un niño, por ejemplo, se resarce con 30 mil dólares), el daño emergente (lo que costó económicamente el error médico, como puede ser una silla de ruedas, un viaje, un hotel) y el lucro cesante. Esta última categoría es la que más hace variar los montos de los juicios, porque es "lo que no entrará". Así, si un arquitecto recién recibido quedara ciego se le debería pagar lo que ganaría como arquitecto desde el momento de la operación hasta su jubilación.

Pero por más angustiante y largo que sea el proceso para el médico, la mayoría de las veces sale airoso. Esto se debe, según Veloso, no solo a que "muchas denuncias son infundadas", sino también a que es el paciente quien debe probar la culpa y "es muy difícil". Porque no alcanza con demostrar que hubo error, hay cuatro pilares que se tienen que probar.

El primer pilar es el "apartamiento de la lex artis" o el protocolo médico. Es decir, si la medicina dice que en ciertos casos hay que hacer algo determinado y no se hizo, o se hizo otra cosa, es que hubo un apartamiento. No hay mala praxis si un médico actuó según el libro, pero el paciente murió de todas formas. El error debe ser "inexcusable": esto es, un error que otro médico medianamente diligente no hubiera cometido.

El segundo punto es "culpa o dolo". Dolo, que significa "intención", no se da casi nunca porque el médico no se equivoca intencionalmente para hacer daño. Culpa, en tanto, significa que "no se fue lo suficientemente responsable para evitar el daño que se causó", explica Veloso.

El tercer componente que debe existir para configurar una mala praxis es daño. Puede haber habido un error, pero si no hay un daño comprobable el denunciante no cuenta con las de ganar. "La gente dice ah, me trataron horrible, sí, pero, ¿y el daño? ¿Tuviste daño psicológico o moral? ¿Te quedó alguna lesión? El daño debe verse", retruca Veloso.

La abogada dice que "la cuarta condición es que tiene que haber un puente entre estas tres cosas". O sea: "Que el apartamiento de la lex artis y el actuar culposo sean lo que generó el daño. Si yo te hago una intervención equivocada y te viene un infarto por otra cosa, no está probado que haya sido mi actuar el que te generó el daño", señala.

Además, todo debe estar considerado dentro del contexto de las condiciones de trabajo del profesional. "Capaz el médico tuvo 10 minutos para ver a alguien cuando lo indicado son 20. O no pudo ingresar un paciente a tiempo porque no había boxes libres", matiza la abogada.

Y hay que tener en cuenta que no se puede juzgar "con el diario del lunes". Es decir, no importa tanto lo que se supo después, sino lo que el médico sabía en ese momento.

Un penal.

La consecuencia más grave que puede afrontar un médico tras un error en el quirófano es la privación de su libertad. No ocurre a menudo, pero "cuando pasa, suena mucho", dice el penalista Andrés Ojeda. "En el mundo está la eterna discusión de si los delitos culposos deben ser punibles o no, y Uruguay no escapa a eso", explica por su parte el abogado penalista y defensor de la médica de Bella Unión, Jorge Barrera.

Lo llamativo del procesamiento con prisión de la médica de Bella Unión es que, desde 2003, por ley, en Uruguay solo se debería aplicar prisión preventiva por dos motivos: riesgo de fuga o de obstaculización del proceso. Sin embargo, en el auto de procesamiento, la jueza alude a "la gravedad existente de los hechos, la grave alarma social que se ha causado, la naturaleza del bien jurídico lesionado, el resultado de muerte producida y las existencia de diligencias probatorias pendientes que determinaran las respectivas responsabilidades penales". El Fiscal de Corte, Jorge Díaz, se refirió a estos motivos como "inconstitucionales" para procesar a alguien con prisión preventiva.

No existe el delito de mala praxis como tal. En realidad, el médico es acusado de lesiones u homicidio, dependiendo del caso. Pero al ser culposos —no intencionales—, tienen un máximo de pena menor a 24 meses, por lo que pueden ser procesados sin prisión. En los juicios penales, tampoco son mayoría los casos que prosperan. "La abrumadora mayoría de las veces no tienen la culpa, porque los médicos no están para hacerle mal a nadie. Ayudar a la gente es lo que eligieron para su vida", dice Ojeda.

¿Qué lleva a alguien a elegir la vía penal sobre la civil? Para Ojeda, es una mezcla de "dolor, desconocimiento de la práctica médica y fragilidad emocional". Pero también, y no menos importante, el hecho de que un juicio penal es gratis para el denunciante, y uno civil es pago. "Es una forma de recolectar evidencia para después ir a civil. Si yo pido una pericia en civil la tengo que pagar. En penal es más rápido, me preguntan menos y encima no me lo cobran", explica. "Lo mismo pasa cuando quieren ir contra la institución. No le pueden hacer juicio penal, entonces van contra el médico, aunque no les interese verlo preso".

La vía penal también es más rápida que la civil. Ojeda calcula que, en el caso de la médica de Bella Unión, por ejemplo, "debería estar concluida la primera instancia en menos de un año".

La manija.

¿Cómo un paciente que no sabe nada de medicina sabe que le hicieron una mala praxis? A veces no lo sabe, pero no está contento con el resultado y por eso denuncia. De allí que la mayoría de las demandas sean infundadas, coinciden abogados y médicos.

Una buena parte de las denuncias, afirma Veloso, surge de un "sobrediagnóstico" realizado por otros colegas. El paciente, desprovisto de información científica, tiene que asesorarse por sí mismo o consultar otros médicos.

Felipe demoró más de tres años en presentar una denuncia por mala praxis por una sencilla razón: no sabía qué había pasado en la sala de operaciones donde su vida cambió para siempre. Esos tres años se los pasó mirando el techo de su cuarto, porque no solo no podía mover las piernas. Los médicos le dijeron que si hacía mucha fuerza podría quedar cuadripléjico y ya no podría mover tampoco los brazos.

Sus padres consiguieron un médico en España que accedió a operarlo para fijarle la columna. Esto le permitiría por fin salir de su cama y empezar una rehabilitación. Fue cuando lo operaron en Europa que la familia supo lo que sospechaba: a Felipe le habían hecho, además de la biopsia, una intervención en las vértebras que una neurocirujana le había contraindicado específicamente. Ahí fue que se decidieron a iniciar la demanda.

"Sabés que te atendieron mal porque alguien te dice que te tendrían que haber hecho algo que no te hicieron o que te hicieron algo que no deberían. Viene otro médico y te dice, yo te hubiera hecho tal o tal cosa", explica Veloso.

Esas valoraciones pueden resultar en un hallazgo para el paciente, que de otra forma no habría detectado la mala praxis, pero también pueden disparar una injusticia en caso de que el médico denunciado termine siendo víctima de una opinión hecha con la ligereza de quien no sufre las consecuencias.

Para Felipe, es simple: el juicio se hace "porque le cagaron la vida". Y quiere que le devuelvan una mínima parte —la económica— de lo que le sacaron. Además, no puede dejar "impune" lo que le hicieron e "intentaron tapar".

La gente se entiende.

Es que los reclamos no solo se dan por lo que ocurre en el quirófano. Cómo se relaciona el médico con su paciente, una mala comunicación o la falta de, son también motores de las denuncias de responsabilidad médica.

A propósito, el presidente del Colegio Médico, Néstor Campos, afirma que "hay un porcentaje muy grande de las denuncias en que el problema es que hubo comunicación no adecuada". Por eso, antes de ir a juicio en el Tribunal de Ética, se alienta a una etapa de mediación para buscar una solución entre partes. Así se logra aclarar parte de las disputas, a diferencia de los juicios civiles, en donde según Veloso, "nunca se resuelve nada en la etapa de conciliación". La diferencia, arguyen, es que en esos juicios hay dinero de por medio.

A Felipe no se le acercaron a decirle que ya no iba a volver a caminar. Ni siquiera volvió a ver a sus cirujanos hasta el juicio. "Por un tiempo me hicieron creer que era temporal. Me mandaron hacer fisioterapia sin motivo", relata.

Pero el peor momento se le hicieron pasar cuando le dijeron que la causa de su paraplejia no era la operación fallida sino un cáncer. "Ahí mi preocupación no era caminar: era que me iba a morir", cuenta. "Lo único que quise saber era cuánto me quedaba". Pero del tumor no volvió a saberse y tres meses después el diagnóstico pasó de una posible sentencia de muerte a paraplejia permanente. "Si después de la operación no hubieran hecho todo lo que hicieron para cubrirse, la situación hoy sería otra", asegura.

Pero además de dinero y sanciones, en los juicios de responsabilidad médica se juegan el honor del profesional y el cierre de la herida emocional del paciente. Eso, tal vez, es lo que haga estos procesos especialmente delicados.

Felipe no sabe si ganar el juicio le va a dar paz. "Siempre te vas a preguntar por qué hicieron lo que hicieron, por qué tuvieron esa soberbia, por qué mintieron", reflexiona. Lo que sí sabe es que salir adelante no depende de la decisión de un juez sino de él, sus amigos y su familia.

En 11 años, el MSP inhabilitó el ejercicio a 34 médicos.

Uno de los caminos que pueden tomar los pacientes es llevar sus quejas al Ministerio de Salud Pública, donde sus reclamos van a parar al Departamento de Calidad. Esta oficina les abre a los médicos acusados un expediente que luego pasa a la Comisión Honoraria de Salud Pública y allí le inician al médico un proceso administrativo que puede derivar en una sanción. La más severa es la inhabilitación del título por 10 años. Según la respuesta a un pedido de acceso a la información realizado por El País meses atrás, entre 2005 y 2016 se recibieron 447 denuncias a médicos o profesionales de la salud por esta vía, de las cuales 37 terminaron en inhabilitaciones del título (34 de médicos, dos de auxiliares de enfermería y uno a un licenciado en enfermería). Se aplicaron 49 observaciones, 30 amonestaciones y dos apercibimientos. Para esta nota se procuró actualizar las cifras, pero el ministerio no respondió la consulta.

Quien quiera denunciar una presunta mala praxis debe dirigirse a la Oficina de Atención al Usuario (que cada una de las instituciones de salud debe tener) o directamente en el MSP.

Se debe tener en cuenta que por este medio el usuario no recibirá compensación alguna en caso de encontrarse culpable al médico.

También existe la posibilidad de hacer la denuncia vía correo electrónico, dirigido a [email protected], que deberán responder en no más de 20 días.

SAIP: un conflicto de interés latente.

En 2003 se sumó un nuevo actor al proceso: el SAIP. Se trata del seguro cooperativo de los médicos contra casos de responsabilidad médica. Esto significa que, ante una denuncia, el asegurado puede asesorarse y ser defendido por SAIP, y, si recayera una condena, el seguro la cubriría (hasta cierto monto). Se solventa con los aportes de los médicos pero al ser una cooperativa, si hay utilidades se reparten periódicamente entre los socios. No es el único seguro pero tiene una "enorme afiliación", aunque no presentan datos oficiales.

Para el abogado Gabriel Fernández, docente de la Facultad de Derecho de la Udelar, como el SAIP funciona como cooperativa, y en sus estatutos indica que el 50% de sus utilidades son repartidas entre sus socios, "puede sostenerse que los médicos y peritos que declaran en los juicios y también están en SAIP tienen interés económico, ya que son socios del demandado". La cuota que abonan los médicos depende de la peligrosidad de lo que hacen. Un oftalmólogo que opera paga US$ 600 por año, mientras que un médico general, US$ 90.

El SAIP podría dar una visión mucho más amplia de la situación de los juicios de mala praxis en Uruguay, pero tienen como política no hablar con la prensa.

La peor sanción del Colegio: dos médicos inhabilitados.

El Tribunal de Ética del Colegio Médico recibió 76 denuncias desde su creación, en 2013. De esas, 32 no fueron admitidas por distintos motivos. "A veces entendemos que son temas que no tienen que ver estrictamente con la ética", explica el presidente del Colegio Médico, Néstor Campos. De los 34 fallos que sí se dictaron —otros 10 están en trámite—, solo dos acabaron en inhabilitación del título del profesional. En un caso fue por 30 días, y en otro la sanción se extendió por tres meses.

En el Tribunal de Ética solo un cuarto de los fallos surgen de denuncias hechas por pacientes. En el 75% de las veces es un colega quien denuncia al otro, o un médico en nombre de una institución de salud. Basado en ese dato, Campos afirma que "el corporativismo médico es un cuento". A su vez, asegura que quiere que los usuarios de la salud empiecen a conocer el Colegio Médico y lo vean como "un arma más".

La última inhabilitación que dictó el Tribunal fue a una médica acusada de haber cobrado $ 3.000 una consulta que nunca realizó. El fallo asegura que encontraron pruebas suficientes para determinarlo, ya que desde la institución en donde habría realizado la consulta —un hospital psiquiátrico— aseguraron que no pudo haber ingresado sin consentimiento expreso de la familia, el cual carecía. Ella, en tanto, sigue afirmando que sí realizó dicha consulta, y que quienes lo atestiguaron —personal de la institución que estaba trabajando en ese turno— no fueron llamados a declarar.

La médica, que fue inhabilitada por 30 días, asegura que está tranquila con su conciencia porque sabe que actuó "éticamente". Cuando a ella la denunciaron en el Tribunal, también lo hicieron por la vía penal, pero allí "el caso se archivó en el mismo día". Afirma, además, que no se le concedieron las garantías necesarias en el Tribunal, porque no llamaron a sus testigos ni admitieron las pruebas que ella presentó.

La abogada civil que asesora al Sindicato Médico del Uruguay, Natalia Veloso, dice que ellos también representan a los médicos en los tribunales del Colegio Médico y la Comisión Honoraria de Salud Pública, pero advierte que allí "no existen las garantías que existen en un juicio: es más bien un proceso administrativo".

En el expediente que acabó en una suspensión de tres meses a un médico, eran dos los profesionales denunciados. La otra médica que figura en el fallo fue sancionada con una amonestación. A ellos se los acusó de "haberse apartado de la lex artis" y que como consecuencia una mujer falleció durante su parto. En la denuncia se pide que "se sancione a los médicos denunciados con la más severa medida posible publicando el fallo en el sitio web del Colegio Médico".

El médico sancionado afirmó en el tribunal que "se ajustó debidamente a la ética médica".

Uno de los argumentos del acusado para su defensa fue que el proceso del alumbramiento "estuvo ambientado por graves y reconocidas fallas del servicio (no había anestesista ni ginecólogo de guardia) que afectaron la adecuada atención de la paciente, definiendo el lamentable desenlace". Esta es una queja común entre profesionales de la salud. La abogada Veloso explica que, en un juicio, considerar el contexto en el que el médico estuvo trabajando es de vital importancia, ya que muchas veces lo previene de realizar todos los procedimientos con la diligencia requerida. La falta de tiempo, espacio o profesionales auxiliares puede resultar en una tragedia sin que haya culpa del médico.

En este caso, además de reclamar en el Colegio Médico, el denunciante llegó a un acuerdo por dinero con la institución, y el médico inhabilitado había sido, además, previamente sancionado por sus actos por un juez penal.

Las únicas dos denuncias que acabaron en inhabilitación fueron realizadas por familiares de pacientes.

Las inhabilitaciones que dicta el Tribunal luego pasan por el MSP y deben contar con la autorización firmada del ministro para ejecutarse.

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