CRECE LA JUDICIALIZACIÓN DE LA MEDICINA

El médico en el banquillo

Las demandas en la salud vienen en aumento porque los usuarios son cada vez más conscientes de sus derechos, pero la mayoría no llegan al juzgado por falta de fundamento y porque los médicos han aprendido a defenderse mejor. En el fondo del fenómeno subyacen las fallas asistenciales, que sufre uno de cada 10 pacientes.

El eterno femenino de una imaginativa pintora
Se producen al menos 100 reclamos judiciales al año. Foto: G. Pérez

Cuando Lucía Olveira murió desangrada en el hospital de Paso de los Toros luego de dar a luz, su marido inició reclamos por tres vías por lo que se consideró una muerte "prevenible". Había varias personas involucradas en una cadena de errores con resultado fatal.

Asesorado por su abogado, el viudo activó la vía penal y logró que el médico general que estaba de guardia y que no había acudido a tiempo a ver a su mujer, fuera procesado (sin prisión). Realizó una demanda civil y obtuvo de ASSE US$ 120.000 (de 730.000 que solicitó), no solo por las fallas en la asistencia (no había anestesista ni ginecólogo cuando Olveira llegó a la emergencia), sino también por haber incumplido promesas posteriores de reparación (apoyo psicológico, por ejemplo). También se presentó el caso ante el Tribunal de Ética Médica del Colegio Médico, que falló que la ginecóloga y el médico de guardia habían incurrido en faltas éticas. A ella se la amonestó y a él se le suspendió el ejercicio de la medicina por tres meses.

Las demandas por errores sistémicos, así como por mala praxis médica, negligencia u omisión, vienen en aumento en Uruguay, según coinciden los especialistas. Sin embargo, los reclamos "exitosos" como el del marido de Olveira son una minoría. El abogado Pedro Montano, que trabaja en un estudio jurídico y se especializa en temas de salud, estima que solo una de cada 10 demandas presentadas llegan a un juzgado. A su vez, el médico legista Hugo Rodríguez Almada, grado cinco en su cátedra, sostiene que "la mayoría de las demandas se desestiman".

Ambos concuerdan también en otro punto: la génesis de casi todos los reclamos está en una mala relación médico-paciente. El profesional que amputa una pierna puede haber salvado la vida de esa persona, pero si no le avisa antes a la familia, si no explica por qué lo hizo y encima se va sin saludar, es posible que el afectado quiera demandarlo. Por el contrario, un médico puede haber cometido una barbaridad dentro del block quirúrgico, pero salir de allí con una sonrisa en los labios y una argumentación lo suficientemente convincente. Por eso, dice Rodríguez Almada, "el mundo de los reclamos no es tanto el de los errores u horrores médicos, sino el de la percepción de cómo la gente es atendida".

El número de demandas viene en aumento porque los pacientes cada vez son más conscientes de sus derechos, y también porque ya no ven al médico como una especie de prohombre sino como un "proveedor de servicios". "Y las instituciones, en lugar de vender calidez, venden eficiencia. De modo que si no curan, son culpables", plantea Montano.

Sin embargo, tras algunas décadas de juicios, los médicos han aprendido a defenderse mejor. "Se cuidan más y ejercen una medicina defensiva. Las demandas fundadas, con argumentos técnicos, vienen bajando. Las que suben son las caprichosas, las que se dan por mal relacionamiento con el médico. La gente queda dolida y como forma de canalizar su duelo se la agarra con él", agrega el abogado.

En los últimos años los médicos han contratado seguros de cobertura por riesgo de mala praxis. El más grande es SAIP, que cuenta con más de 5.000 socios, en su mayoría de especialidades quirúrgicas. A su vez, algunos estudios jurídicos se han especializado en el asunto.

En Uruguay no se sabe cuántos juicios a médicos o instituciones hay. Una posible aproximación al dato podría aportarla el SAIP, pero allí se excusaron diciendo que la divulgación de esa información sería "totalmente inconveniente" para el trabajo que vienen haciendo para mejorar la situación. Cinco años atrás, con otras autoridades a cargo, desde el SAIP revelaron a El País que recibían unos 100 reclamos judiciales al año, de los cuales dos tercios eran de tipo civil, y alrededor del 30% tenía "alguna chance" de prosperar.

Montano, que defiende tanto a médicos como a pacientes, sostiene que algunos colegas suyos "se ponen las demandas infundadas al hombro". "Hacen juicio, destrozan la vida del médico y le hacen perder plata al paciente", advierte. Una vez le tocó defender a un médico acusado de haber cortado una arteria al hacerle un cateterismo a un paciente que luego falleció. "Se presentaron sin un dictamen médico, simplemente por lo que les pareció a los familiares, y lo perdieron por infundado".

El arancel del abogado depende del arreglo con el demandante, pero sue- le ubicarse en el entorno del 20% de la cifra reclamada. En aquel caso pedían US$ 150.000 por daño moral. A esto, en la jerga judicial, se le llama "el precio del dolor". Para calcularlo, los jueces usan un sistema con tablas que determinan cuánto vale un brazo incapacitado o un ojo perdido, por ejemplo. Se tiene en cuenta la edad de la persona, si ya estaba lisiada, si tenía hijos chicos, si era menor de edad. La muerte de un niño se paga mejor.

La indemnización que otorgan los jueces en Uruguay por la muerte de un ser querido en el ámbito sanitario ronda los US$ 30.000. En Argentina es cinco veces más. En Estados Unidos, 50.

Además del daño moral, se puede reclamar por lucro cesante (que asciende cuando el afectado proyectaba una carrera profesional prometedora) y por el daño emergente (los gastos derivados de la falla, que deben comprobarse con boletas de pago). Los juicios suelen durar un promedio de 10 años y los especialistas más demandados son los traumatólogos y ginecólogos obstetras.

A su vez, el paciente que entra al centro de salud con una enfermedad y sale con otra (infección, traumatismo por caída, quemadura) puede iniciar una demanda civil por "violación de obligación de seguridad". Los responsables en estos casos suelen ser el personal subalterno, pero lo habitual es accionar contra la institución.

Otro canal de reclamo es a través de la Comisión Honoraria de Salud Pública, que por vía administrativa establece sanciones. La máxima es retirarle el título académico al profesional. Esto se activa en casos en los que al afectado le interesa que el responsable sea apercibido, más allá de la indemnización económica.

Aunque no quiso aportar datos para este informe, Alberto Piñeyro, el presidente de SAIP, sí se despachó contra las instituciones sanitarias. Según él, estas "consideran el tema de la responsabilidad médica como algo totalmente secundario", y para comprobarlo basta el escaso desarrollo que tienen de sus servicios jurídicos. "Está comprobado que las instituciones se interponen en la relación médico-paciente", por ejemplo, limitando medicación o estableciendo feriados quirúrgicos. "Eso termina repercutiendo siempre en el médico", lamentó.

Lo que subyace.

Pero lo que llega a instancias judiciales es "la punta de la punta del iceberg, y a veces ni siquiera representa el iceberg", dicen los especialistas. Significa que la cantidad de errores médicos es mucho mayor que las demandas. Como no todo lo que va a la Justicia son errores, no todos los errores van a la Justicia.

En Uruguay no hay datos sobre cuántas fallas se registran en el sistema ni cuáles son las más frecuentes, pero los especialistas en seguridad del paciente consideran que los estudios que se han hecho a nivel mundial son extrapolables a la realidad de este país. El más cercano es un relevamiento llamado Ibeas, que se realizó en Argentina, Perú, Colombia, Costa Rica y México. Se concluyó que el 10% de los pacientes que ingresan al sistema sanitario en estos países sufre algún tipo de daño por la propia asistencia que recibe. La cifra coincide con otros relevamientos a nivel mundial.

A su vez, otra investigación realizada en Estados Unidos reveló que las fallas en la asistencia sanitaria son la tercera causa de muerte en ese país, después de las enfermedades del corazón y el cáncer.

Uruguay no tiene datos propios y tampoco un sistema de reporte de errores unificado del que vayan a obtenerse en el corto plazo. En 2009 se firmó un convenio de cooperación con Costa Rica y con el apoyo de OPS que se proponía, entre otras cosas, instalar un Sistema Articulado de Notificación de Eventos Adversos (Sanea). Hoy, siete años después, el Sanea se aplica solo en algunas áreas de los tres hospitales que formaron parte del plan piloto: Maciel, Español y Pereira Rossell. La intención era que los sistemas de reporte obligatorio existentes —el de infecciones hospitalarias (creado en 1996) y el de farmacovigilancia (vigente desde 2000), se alinearan y orientaran a crecer en seguridad del paciente y prevención de errores, en vez de perseguir un objetivo solamente punitivo.

¿Por qué no se logró? Marcelo Barbato, presidente de la Comisión para la Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina del Ministerio de Salud, y parte del equipo conductor de aquel programa, sostiene que el tiempo no fue suficiente como para "generar capacidades instaladas". La cooperación con Costa Rica duró 18 meses. Quizás, dice hoy Barbato, fue "muy ambicioso" proponerse extender el Sanea a todas las instituciones del país en vez de afianzarlo en algunos centros colaboradores de los que después se pudiera aprender. Para él, lo ideal sería que cada prestador tuviera su sistema.

Ahora hay un proyecto avanzado en el Maciel para instalar un sistema de reporte voluntario en todo el hospital. Barbato, que además del cargo que tiene en el MSP es jefe del CTI de ese centro, contó que el modelo es uno desarrollado por la empresa brasileña Epimed. El jueves pasado, en el marco de la Semana Nacional de Seguridad del Paciente, se presentó esa experiencia en el anfiteatro del Maciel.

Miguel Fernández Galeano, consultor de OPS en Uruguay, destacó los componentes de la cooperación con Costa Rica que, a excepción del Sanea, se logró concretar. Uno es la lista de verificación quirúrgica: un conjunto de 30 pasos que hay que dar antes, durante y después de una cirugía. Esta herramienta ha demostrado tener impacto en todo el mundo, disminuyendo los errores, las complicaciones y las muertes. Y en Uruguay, según Fernández Galeano, está incorporada en la mayoría de los centros.

Según el informe de evaluación que OPS hizo en 2013 sobre la cooperación, la implementación del sistema de reporte se estancó en buena medida por el episodio de los enfermeros, en marzo de 2012. Fue un "evento de seguridad catastrófico" que implicó un cambio de estrategia.

"Aquí el 2012 fue un año complicado. La gente no iba a reportar nada porque estaba todo el mundo atemorizado. Recién arrancábamos. Fue una bomba atómica, creo que para todo el sistema. Para algunos fue muy difícil retomar. Hoy en día tenemos una cultura aceptable para trabajar", consideró Barbato.

El caso de los enfermeros —que quedaron en libertad en 2015 por falta de pruebas— sirvió para catapultar una serie de medidas orientadas a la seguridad del paciente. Con ayuda de OPS se puso el foco en fortalecer y jerarquizar las Cosepas (comisiones de seguridad del paciente de cada centro). Hoy, estas comisiones, que son obligatorias, están funcionando activamente en al menos 39 de los 70 prestadores de salud que hay en Uruguay.

También se les pidió a las instituciones que presenten una autoevaluación anual sobre el cumplimiento de siete pasos clave. Barbato contó que uno de cada tres prestadores dice haber dedicado esfuerzos al acceso a medicamentos, sobre todo de alto riesgo. El otro rubro en el que muchas están trabajando es el control de "comportamientos disruptivos" del personal. Ambos son aprendizajes directos del episodio de los enfermeros.

"Judicializar a la medicina no la hace más segura".

Los primeros estudios que se hicieron en el mundo sobre eventos adversos en la salud tuvieron como objetivo identificar mala praxis y negligencia. En esas instancias se vio que la inmensa mayoría de los errores eran sistémicos y no responsabilidad de una persona sola. Marcelo Barbato, intensivista y especialista en seguridad del paciente en el MSP, opina que la judicialización de la medicina que se ha instalado en los últimos años es parte del derecho del paciente a reclamar por su asistencia, pero a la vez se ha convertido en "una industria que solo lleva a no poder hacer un sistema más seguro". Sin capacidad de analizar las demandas y sus causas, y sin que exista un sistema de reporte de errores que exceda lo punitivo, la judicialización no contribuye a mejorar en seguridad del paciente. Por el contrario, lleva a que existan más "errores de comisión": aquellos que se cometen por miedo. Esto sucede cuando los médicos indican tratamientos o técnicas de diagnóstico innecesarias. Barbato ha visto, por ejemplo, un exceso de indicación de fibrocolonoscopías. "Se hace ante cualquier cosita, pero tiene su riesgo de daño. Ese fenómeno es impulsado por la judicialización", advirtió.

Dos modelos de reporte que se aplican a nivel internacional.

De acuerdo al informe de OPS Seguridad de los pacientes: un desafío permanente, los sistemas de reporte o notificación de errores en el sistema sanitario pueden ser de dos tipos. Por un lado están los obligatorios, que se centran en buscar responsabilidades en episodios que producen lesiones graves o muertes. Tienen dos objetivos centrales: que los pacientes perciban que están protegidos, y que las instituciones inviertan en seguridad. En tanto, los sistemas de reporte voluntario se focalizan en los incidentes que no han producido daño o en errores que han producido daños de una gravedad menor. Su objetivo es identificar áreas o elementos débiles del sistema y corregirlos antes de que produzcan daño en los pacientes, de modo de mejorar la cultura de seguridad. Generalmente los sistemas obligatorios los administra el Estado (que es el que tiene capacidad punitiva) y los voluntarios corren por cuenta de agencias independientes. El jueves en el Maciel se presentó una herramienta electrónica aplicada con éxito en un hospital de Río de Janeiro. Es un sistema de reporte voluntario y confidencial que al tercer mes de implementado logró aumentar 120% los reportes. En este tipo de sistemas, cuanto más reporte, mejor.

Los eventos adversos más comunes.

El Enea (Estudio Nacional de Eventos Adversos), realizado en España en 2005, es, para los especialistas, uno de los más serios relevamientos de los eventos adversos (errores, incidentes desfavorables para el paciente, lesiones por complicaciones y eventos indeseados relacionados con la atención) que se sufren con frecuencia en los centros de salud. De acuerdo a este estudio, casi todos estos eventos tienen más incidencia en los hospitales pequeños que en los grandes. A continuación, un resumen.

Los relacionados con los cuidados (7,6%): esta categoría abarca las úlceras por presión, las quemaduras, erosiones y contusiones (incluyendo las fracturas consecuentes), la insuficiencia respiratoria y otras consecuencias de la inmovilización prolongada.

Los relacionados con la medicación (37,4%): aquí se incluyen los efectos secundarios de los fármacos (vómitos, diarrea, lesiones dérmicas), así como retraso en el tratamiento, hemorragia por anticoagulación, un mal control de la glicemia, un agravamiento de la función renal, una insuficiencia cardíaca, entre otros.

Los relacionados con una infección hospitalaria (25,3%): lo más común en esta categoría es la infección de la herida quirúrgica. También incluye otras infecciones contraídas en el centro de salud, sepsis y shock séptico (infección generalizada), neumonía nosocomial, y bacteriemia asociada a un dispositivo (bacterias en la sangre).

Los relacionados con un procedimiento (25%): los procedimientos con más eventos adversos son, naturalmente, los quirúrgicos. Los más comunes son hemorragia o hematoma relacionado con la cirugía, lesión en un órgano durante un procedimiento, intervención quirúrgica ineficaz o incompleta, desgarro uterino, neumotórax. Otros eventos adversos ligados a un procedimiento son: retención urinaria, hematuria (sangre en la orina), deshicencia de suturas (apertura espontánea de una zona suturada), seroma (acumulación de grasa en el lugar de la sutura), entre otros.

Los relacionados con el diagnóstico (2,7%): aquí los dos eventos adversos por excelencia son el retraso en el diagnóstico (1,5%) y el error diagnóstico (1,2%).

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