Exámenes obligatorios en duda

El límite del médico

La OMS recomienda que las decisiones médicas sean negociadas con los pacientes. En Uruguay, el consejo despierta un debate sobre la obligatoriedad de los exámenes para el carné de salud.

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La revista BJM sostiene que Uruguay es el único país donde mamografía es obligatoria.

Unos sostienen que el paciente tiene derecho a elegir qué hacer con su cuerpo sin afectar a terceros; otros, que el Estado debe cuidar la salud de su población.

Es la historia de una mujer que enfrenta al Estado. O el caso más documentado en el país de una ciudadana que, en lugar de pedir más, solicita menos estudios médicos. La peripecia de Ana Rosengurtt (54) comenzó hace casi cuatro años, cuando visitó a su ginecólogo. Lo que a priori era una simple consulta de rutina desencadenó en una guerra filosófica. El médico le indicó la realización de una mamografía. Y ella, que no tiene antecedentes de cáncer en su familia ni factores de riesgo, pegó el grito: "¿Por qué me obliga a irradiarme si ya me realicé tres exámenes y todos dieron negativos?".

Uruguay es el único país en el mundo en que la mamografía es obligatoria para obtener el carné de salud básico y, por consiguiente, para poder trabajar y estudiar. Al menos eso señaló la revista de la asociación británica de medicina y el dato no fue refutado por ninguno de los especialistas consultados. Desde 2006, toda mujer de entre 40 y 69 años debe realizarse, cada dos años, este chequeo para la detección de un posible cáncer de mama. Y Rosengurtt está comprendida en este grupo.

Más allá del relato de esta ingeniera en sistemas, y de que la edad y el tipo de población a quienes debiera exigírsele el estudio es centro de una discusión científica, el asunto es más profundo. ¿Acaso el paciente no tiene el derecho a decidir qué hace con su cuerpo? ¿El Estado debe o no bregar por la salud de sus ciudadanos? ¿El médico tiene, siempre, la razón y el saber? ¿Cuál es el límite de las libertades?

No se asuste, está leyendo una nota de 2015. El Muro de Berlín ya cayó, pero la confrontación entre el proteccionismo y el liberalismo sigue más en pie que nunca. "La obligatoriedad de un examen médico es un tema ético", sostiene el intensivista jubilado Homero Bagnulo, docente y referente en cuestiones de errores y aciertos médicos. "Cuando se afecta a un tercero, como en el tabaquismo, no cabe duda de que el Estado debe exigir. Pero cuando hay incertidumbre sobre la eficacia de un estudio, la obligatoriedad solo lleva al paternalismo".

La Organización Mundial de la Salud insiste en que el médico y el paciente tienen que negociar. El profesional expone las ventajas y desventajas en base a la evidencia científica, el paciente —debidamente informado y en su sano juicio— postula sus valores y su punto de vista. El resultado: se respeta "el principio de autonomía", dice a El País la argentina María Noble, especialista en medicalización.

Es que, aunque parezca una obviedad, los médicos también se equivocan. Sucede en el 10% de las acciones con pacientes hospitalizados y otro tanto en la clínica. "La medicina ha transmitido a la sociedad verdades absolutas que no son tales", comenta Bagnulo. "Verdades que cambian según quién financie los estudios".

Maligno o benigno.

La mamografía, que no es otra cosa que la exploración radiográfica de las mamas, es uno de los dos exámenes oncológicos obligatorios (el otro es el papanicolau). Nadie duda de su eficacia en el diagnóstico de un cáncer mamario. De hecho, Álvaro Luongo, presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, lo considera "el mejor estudio". Su radiación es baja (es la cuarta parte de una placa de tórax) y a nivel técnico solo hay 3% de errores, afirma el oncólogo. Aun así, está en la mira.

Un informe publicado a principios de junio en la revista médica de la Asociación Americana de Medicina (JAMA), establece que el sobrediagnóstico (de cáncer de mama) es más alto a los 40 años —cuando ya es obligatoria en Uruguay— que a los 50. Cada 1.000 mujeres que se realizan una mamografía anual durante 10 años, 11 recibirán un sobrediagnóstico a los 40 años; mientras que a los 50, rondará entre tres y 14.

"Cientos de miles de hombres y mujeres se someten a tratamientos innecesarios, nocivos y hasta desfigurantes, a veces, por lesiones cancerígenas y premalignas que crecen con tanta lentitud que tienen pocas probabilidades de llegar a causar daño alguna vez", explica Noble. Un caso extremo de este asunto, en un examen no obligatorio, es lo que sucede en Uruguay con el estudio por cáncer de próstata. "Es un gran lío: estamos sobrediagnosticando", señala Luongo.

No es la única consecuencia que fundamenta la discusión. A menor edad, la cantidad de falsos positivos es mayor. Es decir, aumenta la posibilidad de que se detecte un cáncer que no era tal. "Las mujeres más jóvenes tienen mamas más fibrosas, lo que complica para hacer las placas", explica Luongo. En su lugar, conviene "hacer estudios ecográficos". Y en las personas muy adultas (mayores de 70 años) "es preferible el autoexamen". Claro que distinto es con mujeres con antecedentes de cáncer o factores de riesgo.

A todas estas situaciones puntuales debe sumársele que una mamografía tiene un costo de 800 pesos en promedio. En el país es gratuita, por lo que es un incremento del gasto del Estado —o del ahorro, porque ante una inminente enfermedad también el Estado debe desembolsar dinero.

En el Ministerio de Salud Pública (MSP) no respondieron las consultas para este informe.

Infecciones.

Desde aquella visita en 2011 a su ginecólogo, Rosengurtt se transformó en una vocera de parte de la sociedad civil. Inició un juicio ante el MSP, el que aún no finalizó, y redactó numerosas cartas para medios de prensa nacionales. En una de ellas se queja de la posible incorporación del examen de VIH. De concretarse, sería el segundo estudio sobre enfermedades de transmisión sexual en el carné de salud, porque ya existe el VDRL para detectar sífilis.

"Ambos estudios pueden arrojar falsos positivos que requieren una segunda prueba para descartar el primer diagnóstico. Luego de concurrir a tramitar el carné de salud y salir con las manos vacías, ¿cómo le explico a mi pareja que tal vez yo porte una enfermedad de transmisión sexual? ¿Y si es mi pareja quien obtiene el VIH o VDRL sospechoso intentando obtener su carné de salud?", escribió la ingeniera. "Es inaceptable que el Estado invada la privacidad y la intimidad de la gente; el Estado es un tercero en mi cama como el farmacéutico de Doña Flor y sus dos maridos".

¿Por qué exigir la examinación de sífilis? "Al igual que el VIH, la sífilis pude no dar síntomas durante mucho tiempo (años incluso)", responde la infectóloga Susana Cabrera. Y una rápida detección mejoraría la efectividad de los tratamientos. De hecho, "la mayoría de los casos de sífilis que hay en Uruguay se detectan con exámenes de este tipo o los que se les hace a las embarazadas", dice la profesora agregada de la Cátedra de Infectología de la Udelar.

En la mayoría de los países, el VDRL está enfocado a la población que presenta mayores tasas de enfermedades de transmisión sexual: parejas del mismo sexo, trabajadores sexuales e inmigrantes de algunos países africanos. Pero el que sea obligatorio para toda la ciudadanía, dice Cabrera, asegura que pueda, en algún momento, "erradicarse" el problema a un "muy bajo costo".

Para el VIH también sucede que el 75% de los hallazgos son en personas que no tienen síntomas. Aun así no integra la lista de estudios obligatorios por la posibilidad de que se discrimine al individuo. "Una normativa de la Organización Internacional del Trabajo prohibe la obligatoriedad" para que un trabajador que porte el VIH no quede marginado. En Uruguay, asegura Cabrera, "se está reviendo qué hacer con este estudio", pero, "lo importante", aclara, "es estar informado y saber que el chequeo no es un examen confirmatorio".

Es que en medicina no todo es blanco o negro. De ahí que, insiste Bagnulo, "debemos ir a un contrato distinto entre los médicos y la población".

SABER MÁS

Once vacunas, once análisis y un carné


Para poder trabajar -en forma legal-, estudiar, ir a un club deportivo o sacar la libreta de conducir en algunos departamentos, se exige la presentación de un carné de salud. Tener al día las vacunas y sencillos chequeos que se realizan en el momento, es parte del trámite de renovación de este carné que rige en carácter básico y obligatorio desde 1990. Lo otro son una serie de análisis obligatorios.

Hay cinco estudios que se realizan para todas las edades y para ambos sexos: glicemia, colesterolemia, trigliceridemia, VDRL (para la detección de sífilis) y examen de orina.

A ello debe agregársele la creatininemia para la población de riesgo, el DHL y LDL en los mayores de 40 años y el fecatest entre los 50 y 70.

El papanicolau (cada tres años) en las mujeres de entre 21 y 65 años, y la mamografía (cada dos años) en mujeres de entre 40 y 69.

Desde 2010, el carné es gratuito para quienes su médico les haya indicado los estudios obligatorios en el último año.

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