convivir con dengue

Las lecciones del combate

Cuando el dengue ya no es noticia en el resto de la región, Uruguay se suma al club de los infectados. ¿Qué podemos aprender de la experiencia de décadas de lucha en América? Si bien es mucho lo que se puede hacer, no hay casos en el mundo que hayan frenado la epidemia.

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500.000 personas contraen dengue grave cada año. Foto: Reuters

En la tarde de ayer, el Ministerio de Salud anunció un segundo caso probable de dengue autóctono. Una persona mayor de edad de Malvín contrajo la enfermedad y ya fue dada de alta. El primer caso fue anunciado la semana pasada y esto podría confirmar que, finalmente, Uruguay dejó de ser una excepción en la región, aunque todavía queda esperar resultados que confirmen el hallazgo. Ahora, se comenzarán actividades de control de foco en este otro barrio de Montevideo, al igual que se realizó en Pocitos la semana pasada. Ni los inviernos fríos ni lo pequeño del territorio uruguayo salvaron al país de una epidemia que se extiende en todo el continente.

Mientras la región considera al dengue un viejo conocido y se enfrenta a dos virus relativamente nuevos, como son el zika y chikungunya, Uruguay recién se está iniciando en el dengue contraído dentro de sus fronteras. Y si bien la demora del país en desarrollar un caso autóctono podría ser una ventaja a la hora de aprender de las buenas y malas decisiones de otros en el pasado, el resto de América Latina sigue sin haber encontrado una solución al problema. "Cuando el dengue entra en una región es muy difícil erradicarlo", afirma Adriana Delfraro, viróloga de la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República.

El dengue es la enfermedad transmitida por vectores de más rápido crecimiento del mundo, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Solo en la década transcurrida entre 2003 y 2013 la cantidad de casos se quintuplicó. Se podría esperar que a través de la experiencia de otros países hubiera medidas a replicar, pero la situación está lejos de ser alentadora. Lo que pasa afuera muestra que no hay fumigación que valga contra el mosquito transmisor de la enfermedad, el Aedes aegypti. Como suele repetir el integrante del Centro de Investigaciones Nucleares (CIN) de la Facultad de Ciencias, Álvaro Fajardo: "El mosquito que te pica es el que vos mismo criaste", y la solución está en reducir las poblaciones evitando su reproducción.

Invasor.

Fue con los barcos que transportaban esclavos desde África en la época colonial que llegaron los primeros Aedes aegypti a América. Las larvas atravesaron el océano camufladas dentro de los barriles de agua y más adelante se instalaron en el continente junto con los colonizadores. Los primeros brotes epidémicos que se sospecha fueron de dengue datan de 1635, en las islas caribeñas Martinica y Guadalupe, y desde entonces el insecto ha ido conquistando el mapa de la región, llevando consigo el virus del dengue y el de la fiebre amarilla.

Durante el siglo XIX hubo brotes en Brasil, Estados Unidos, Cuba y Perú, y para cuando comenzó el siglo XX ya se había extendido desde Argentina hasta Estados Unidos, explica un estudio de la OPS. Sin embargo, la mayor preocupación no era el dengue, sino la fiebre amarilla. "Antes de la década de los 70 un médico pensaba en dengue como algo del subcontinente indio y sudeste asiático. Ese era el lugar en el imaginario", cuenta Tomás Orduna, médico infectólogo argentino especialista en patologías regionales y medicina tropical.

Hacia mediados de siglo XX el continente se puso al hombro la responsabilidad de erradicar al Aedes aegypti, causante de una epidemia de fiebre amarilla, y lo logró. Entre 1947 y 1970, con el uso de DDT, un pesticida que fue prohibido en Estados Unidos durante medio siglo y demostró no solo tener un fuerte impacto ambiental sino también sobre humanos, los países lograron doblegar al mosquito vector del dengue y la fiebre amarilla.

En la década de 1980 se había suspendido el uso de DDT y los gobiernos habían dejado de preocuparse por el enemigo, que parecía estar diezmado. Así, y de a poco, se fue recuperando. El gran golpe que marcó el regreso del dengue fue en Cuba en 1981, con el primer brote de dengue hemorrágico, el más grave y letal. Hoy, la mitad de la población mundial corre riesgo de contraer dengue, según la Organización Mundial de la Salud, y se estima que cada año hay 500.000 infectados por dengue grave. De ellos, cerca de un 2,5% muere.

¿Por qué un continente entero no puede entonces volver a derrotar a este enemigo conocido? El flujo de personas que se transportan de un lugar a otro, el crecimiento de las grandes ciudades y la desigualdad social, que hace que muchas personas no tengan acceso a agua potable y deban almacenarlas en tanques —potenciales criaderos— son algunas de las razones que hacen que ahora la situación sea distinta, y peor. A su vez, el cambio climático provoca períodos de lluvias más intensos y, como contraparte, sequías más prolongadas y duras que obligan a la gente a almacenar agua: más potenciales criaderos, explica Orduna. Y hay otro factor que para el especialista fue importante a la hora de propiciar la reproducción del mosquito, que es el uso de plásticos. "Tarda decenas de años en degradarse y sirve como criadero en estaciones y a través de los años", indica Orduna.

A los países hoy no solo les preocupan la expansión del mosquito y los brotes de dengue, sino también la introducción de nuevos serotipos del virus de entre los cuatro existentes. El problema radica en que si una persona ya se infectó con uno de estos tipos de dengue (por ejemplo, el uno), puede generar inmunidad; pero si vuelve a infectarse con el virus y en esa ocasión le toca otro serotipo (dos, tres o cuatro), el riesgo de padecer un caso de dengue grave aumenta. Si se compara la presencia de los cuatro serotipos en los países americanos entre 1990 y 2014 se puede ver cómo es cada vez mayor el territorio en el que se pueden encontrar todos ellos. Por ahora en Uruguay solo se ha detectado dengue del serotipo uno.

Pero el dengue es más que serotipos. También hay genotipos, incluso subgenotipos o linajes, apunta Orduna. "No todos los virus son iguales y los humanos tampoco. Hay individuos con respuesta diferente y sistema inmune diferente", agrega el experto. Esto quiere decir que hay otros elementos en juego a la hora de definir la gravedad de los síntomas que pueda tener una persona. "Hace falta conocer otras cosas, como la respuesta de huésped y virus que le toque". En Argentina, por ejemplo, hubo casos de personas que murieron a causa del dengue sin antecedentes de haberlo tenido en otro momento de sus vidas.

Eso es lo que están estudiando científicos del CIN, donde trabaja Fajardo, quien investiga el dengue desde hace casi una década. En colaboración con científicos mexicanos, virólogos uruguayos están estudiando casos de personas que contrajeron dengue por primera vez y comparando el genotipo del virus con el cuadro clínico que presentan.

Convivencia poco pacífica.

¿Es posible convivir con el dengue? Puerto Rico, el país a donde se enviaron las muestras del primer caso autóctono en Uruguay, es uno de los países referentes en la región en lo que respecta al virus. España es parecido a Uruguay por sus condiciones climáticas y porque hasta ahora no había tenido un caso autóctono. Y también es una referencia para los especialistas locales.

Si se considera el control de la enfermedad, tanto Orduna como el infectólogo Eduardo Savio destacan a Cuba, que aunque es una isla —lo que hace más fácil el control—, ha realizado muchos esfuerzos en lo que respecta a las precauciones de parte de la comunidad y a dar una respuesta rápida de parte del sistema de salud. Los países centroamericanos son en general una buena referencia, así como lo es Brasil, por su lucha sostenida contra la enfermedad.

Sin embargo, mosquito y virus siguen ahí, y la situación se agrava. ¿Es posible entonces una convivencia pacífica? "Sí, se puede convivir. Hay muchos países que vienen conviviendo desde hace más de una década. Simplemente por momentos la situación es variable y hay períodos de mayor gravedad cuando se introduce un nuevo serotipo", opina Savio. En eso otros especialistas difieren. "Persigo el objetivo de erradicar, que probablemente sea hipotético", admite Orduna. Y en este sentido, la única respuesta es el control del vector.

Erradicar el Aedes aegypti es algo que se debe procurar no solo en verano. Para los especialistas esto debe ser un esfuerzo de todo el año, tanto por parte de la población como de las autoridades. De esa forma se reduce el vector para que, cuando al año siguiente las larvas se conviertan en mosquitos, sean menos. "Continuidad y continuidad" en el control, repite Orduna, casi como un mantra.

Si bien el dengue no es ninguna novedad para la región, la combinación de varios serotipos es relativamente nueva y los países están aprendiendo a controlarla. Aún se desconoce mucho sobre las posibles combinaciones de serotipos del virus en personas que vuelven a tener dengue y también sobre cómo reaccionará el virus en contacto con una población que está "limpia". Hay ciertas cosas que Uruguay puede aprender de la región: "Modelos de atención ambulatoria, de asistencia hospitalaria, guías para el diagnóstico y tratamiento", enumera Savio.

Mucho menos se sabe sobre estas mismas combinaciones con otros virus, como el zika o chikungunya, que siguen amenazando con aparecer en Uruguay y que se han expandido con más velocidad incluso que el dengue. "Está todo por conocer sobre las consecuencias en áreas donde están circulando los tres. No es menor y puede tener consecuencias importantes", concluye Orduna.

La ciencia, el dengue y dos laboratorios a disposición.

A pesar de que la Facultad de Ciencias cuenta con dos laboratorios de virología capaces de analizar muestras para detectar casos de dengue, el Ministerio de Salud Pública (MSP) no les hizo llegar muestras de sangre de los casos autóctonos. "La metodología de diagnóstico molecular es lo más específico que tenemos. Es más, nos permite identificar qué serotipo de dengue es", explica el investigador Álvaro Fajardo. En los últimos días, el decano de la facultad Juan Cristina apuntó a la necesidad de profundizar en estudios sobre las muestras en casos autóctonos. Sin embargo, para el MSP la prioridad hasta aho-ra era el diagnóstico y luego sí pasar a pensar en estudios que aporten a políticas públicas, según publicó el semanario Brecha.

Tres países de la región ya aprobaron el uso de una vacuna contra el dengue.

Brasil, México, El Salvador y Filipinas dieron luz verde a la vacuna contra el dengue. Su nombre es Dengvaxia, y fue desarrollada por la empresa farmacéutica francesa Sanofi, informa la revista Scientific American. Está diseñada para "convencer al sistema inmunológico humano de que fabrique anticuerpos contra las cuatro formas de dengue" y fue presentada en agosto del año pasado. La vacuna responde a una necesidad apremiante de la región, e incluso más allá. Japón, por ejemplo, detectó su primer caso de dengue después de 70 años hace algún tiempo.

A pesar de lo necesaria que puede llegar a ser, esto no la convierte en la vacuna perfecta, advierte la revista científica. Su efectividad fue demostrada solamente para un 60% de los casos y se puede utilizar exclusivamente en personas de entre nueve y 45 años que vivan en áreas sin dengue endémico. Esto deja a gran parte de la población vulnerable fuera de su protección. A su vez, no queda claro el efecto que la vacuna podría tener en las personas en las que se aplica si estas vuelven a contraer dengue. Por otra parte, expertos han llamado la atención sobre el hecho de que la vacuna tiene menor efectividad para el dengue uno y dos que para el tres y cuatro.

En abril de este año se podrá saber si, efectivamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprueba o no esta vacuna. Mientras tanto, en Argentina ya se está considerando su implementación, según se supo en enero de este año.

A su vez, esta semana la OMS aprobó el uso de mosquitos modificados genéticamente para combatir el virus del zika. Desde hace años se viene experimentando con la introducción de ejemplares que gracias a las modificaciones genéticas no son capaces de transmitir el virus del dengue, y ahora el foco está puesto en el zika. Lo que se crea son mosquitos que tienen crías incapaces de reproducirse. En Brasil, por ejemplo, ya se han liberado millones.

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