LA DISPUTA POR LOS PACIENTES CARDIOLÓGICOS

IMAE, negocio y política al desnudo

Contar con un IMAE en el norte supone resolver viejas injusticias y salvar vidas, pero también implica alterar los equilibrios empresariales y eso, por supuesto, no es gratuito. El Ministerio de Salud navega por estos días por las turbulentas aguas de los IMAE cardiológicos e intenta resolver un dilema que lleva años postergado.

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Foto: AFP

Exactamente 456.191 pesos cuesta una cirugía cardíaca a corazón abierto hoy en Uruguay. Ese precio, como el de otras intervenciones cardíacas, fue arduamente negociado entre el gobierno y los administradores de los IMAE el año pasado. Cada convenio es una lucha en la que lógicamente los empresarios de la salud dicen "la plata no me da" y los ministerios de Economía y de Salud responden "con eso te da y te sobra".

Al parecer, en el convenio que rige desde junio de 2016 y al menos hasta 2018 el gobierno logró imponer unos aranceles que bajaron o apenas mantuvieron los valores del convenio pasado. El acuerdo tuvo su contrapartida: los precios serán moderados, pero no habrá nuevos IMAE. ¿Por qué? Por la sencilla razón de que otro prestador de servicios implicaría repartir una misma torta de pacientes entre más. Un nuevo IMAE, como se está manejando instalar en Salto o en Tacuarembó, significa una pérdida económica para los seis privados y el público que funcionan en Montevideo. A menos que se suban los aranceles.

El ministro Jorge Basso puso, entre varias condiciones, que los precios se mantengan. Es más: encomendó a los salteños convencer a sus competidores de que no lo reclamen. Más allá de lo insólito del pedido, la letra del convenio al que accedió El País incluye dos cláusulas que advierten que un eventual impacto en las reglas del juego deberá trasladarse a los precios. Los IMAE están cubiertos. A menos que el gobierno se saltee el convenio pactado.

Detrás de la aparente postura errática de Basso —un día dando el visto bueno a Salto, al otro día poniendo trabas— lo que hay son presiones empresariales y políticas por un negocio codiciado: el de los IMAE cardiológicos, dirigidos por mutualistas u otras empresas que no están dispuestas a ceder sus ganancias.

Los IMAE —institutos de medicina altamente especializada— son una suerte de oasis en la salud donde todavía se admite el lucro. Los hay de cardiología, traumatología, diálisis, prótesis, trasplante renal y trasplante de médula ósea. Allí se realizan técnicas complejas que por su alto costo no las cubre el Fonasa sino el Fondo Nacional de Recursos (FNR).

El FNR, a su vez, es la voz "técnica" que decide la apertura de nuevos IMAE. El gobierno puede habilitar —como ha sucedido con el del Hospital de Tacuarembó o con el del Militar— y el FNR no aprobar su cobertura financiera. El del Militar, después de años de polémica, funciona como centro cardiológico de alto nivel solo para los usuarios de Sanidad Militar (ver recuadro). Los que son IMAE con todas las letras están disponibles para todos los usuarios del SNIS, que pueden optar por recibir la atención en el que quieran sin importar la institución a la que pertenezcan.

Eso sí: el FNR autoriza previamente cada uno de los actos. Y si se debe hacer de urgencia, luego hay que justificarlo. Esto pretende evitar eventuales abusos médico-empresariales.

El último IMAE que autorizó el Fondo fue el del Sanatorio Americano, que pertenece a la Federación Médica del Interior (FEMI, hoy Fepremi), en 2003. Aquello se hizo sin grandes discusiones, aun cuando ya había otros cinco privados en Montevideo, más el del Clínicas (adonde se concentran los docentes), aun cuando no existía ningún IMAE por encima del río Negro, y aun cuando el Centro Médico de Salto ya había presentado un proyecto. Ahora que los prestadores del interior reclaman lo que todos consideran justo, aparecen los viejos reclamos: ¿por qué en vez de hacerlo en el Americano, no se hizo en el norte del país?

Ya no se puede volver el tiempo atrás. Los administradores de los IMAE aseguran que tal como está el mercado hoy, y con la cantidad de procedimientos que hacen, están "en el punto de equilibrio". Uno de ellos dijo incluso que en caso de perder a todos los pacientes del norte, se quedaría sin el 20% de sus actos, lo cual lo dejaría en serios problemas. Para analizar este asunto y la eventual modificación de precios habrá una reunión de la asociación de IMAE el próximo martes.

De vidas o muertes.

El proyecto actual del Centro Médico de Salto es ser una sucursal del Sanatorio Americano. Durante varios años la mutualista salteña tuvo un angiógrafo guardado en un depósito por falta de habilitación. Desde hace un tiempo el aparato se utiliza parcialmente, pero aún hay estudios hermodinámicos diagnósticos o terapéuticos que por no ser IMAE no se realizan. A una persona que tiene un infarto cardíaco primero hay que estudiarla y luego lo recomendable es hacerle una angioplastia primaria para descomprimir el vaso tapado. Debe ser en las primeras dos horas porque, de lo contrario, el músculo habrá muerto.

Se estima que unas mil personas precisan una angioplastia cada año al norte del río Negro. La alternativa que ha dado el FNR para evitar sus muertes son unos fármacos llamados fibrinolíticos, que buscan restaurar el flujo sanguíneo. Los especialistas aseguran que no logran el mismo efecto inmediato ni un buen pronóstico a futuro.

A su vez, de esas mil personas hay unas 10 que sufren complicaciones y precisan una cirugía que hoy tampoco tienen al alcance. Si lo de Salto prospera, esas cirugías de urgencia se derivarán al Americano (por eso Basso les pidió un helicóptero). Las únicas cirugías que se harán en Salto serán las coordinadas, para lo cual habrá cirujanos del Americano que viajarán una o dos veces por semana. Lo que sí prevé tener Salto es una guardia de cardiólogos hemodinamistas para resolver las angioplastias y los estudios.

En el Hospital de Tacuarembó, que tiene la habilitación para funcionar como IMAE cardiológico hace tres años pero no la aprobación del FNR, están molestos no solo porque la decisión política no estuvo de su lado. Ellos entienden que lo de Salto servirá para las localidades que están sobre el eje de la ruta 3, pero no para los de la ruta 5. Por el estado de la caminería, la angioplastia que ofrecerán allí no será accesible en menos de dos horas para la población de Tacuarembó, Cerro Largo, Artigas y Rivera.

Por otra parte, según los datos que aportó la directora del FNR, Alicia Ferreira, en febrero en el Parlamento, la mayoría de los salteños con problemas cardíacos eligen tratarse en la Médica Uruguaya y no en el Sanatorio Americano, porque en la Médica trabaja un cardiólogo que es referente en la localidad. Aun en el mejor de los escenarios, captando el 100% de los pacientes del norte, el FNR entiende que el IMAE de Salto perderá 13 millones de dólares anuales. Evidentemente los números que maneja Fepremi son otros, porque nadie abraza con tanto ímpetu un negocio deficitario.

De modo que, aprobar un IMAE, aprobar dos, o no aprobar ninguno, supone resolver ciertos detalles, destinar más presupuesto al FNR, alterar los equilibrios empresariales o seguir profundizando las injusticias. Está en manos del MSP.

El Imae del Militar, una novela con final abierto.

Aunque la discusión en torno a un posible IMAE al norte del río Negro luzca intrincada, mucho más fue la que se libró hace tres años a raíz del proyecto de Sanidad Militar para tener su propio IMAE cardiológico. Entonces los cirujanos Mauricio Cassinelli y Gabriel Lorier, al frente del proyecto, tuvieron el aval del presidente José Mujica, del ministro de Defensa, Eleuterio Fernández Huidobro, y de la ministra de Salud Pública, Susana Muñiz. Pero se enfrentaron al Hospital de Clínicas, adonde hay un IMAE subutilizado, y también aparecieron los viejos reclamos del norte que hoy reafloran. Fueron meses de discusiones, proyectos alternativos y maniobras políticas. El FNR nunca llegó a poner el tema en su orden del día —mostrando claramente su intención de no darle cobertura financiera— pero el Militar empezó a funcionar igual como centro altamente especializado en cardiología y con la esperanza de algún día ser IMAE. Invirtieron un millón de dólares y durante dos años operaron a 10 pacientes por mes. Pero en agosto de 2016, unos días después de la muerte de Fernández Huidobro, el general José Alcain, nuevo director de Sanidad Militar, resolvió cesar el convenio con Caibarien (la empresa creada por Cassinelli y Lorier) por "no conveniencia en el futuro" y "pérdida de confianza", según informó en su momento El Observador. Desde agosto hasta marzo se extendió un nuevo capítulo de la novela, con investigación administrativa incluida (ahora archivada), por denuncias respecto al funcionamiento del centro y rencillas personales. Se abrió una compra directa por excepción supuestamente para mantener el servicio en funcionamiento, pero recién se asignó a Casa de Galicia en marzo. Llevan seis operaciones. En diciembre, en tanto, se abrió una licitación para nuevos interesados, que aún está sin adjudicar.

¿Qué es un Imae y por qué es tan discutida su habilitación?

¿Qué es un IMAE? Los institutos de medicina altamente especializados fueron creados por ley en 1992. Son los lugares donde se realizan los actos médicos que, por su complejidad y alto costo, cubre el Fondo Nacional de Recursos. Funcionan en las instituciones médicas y, en ocasiones, son empresas independientes. Hay IMAE de cardiología, traumatología, diálisis, prótesis, trasplante renal y trasplante de médula ósea. Deben ser habilitados por el Ministerio de Salud y tener la cobertura financiera aprobada por la comisión honoraria que administra el FNR.

¿Cuántos IMAE cardiológicos hay y dónde? Hay siete y están todos en Montevideo, a la vuelta del obelisco. En algunos casos la parte de hemodinamia la resuelve una empresa y la cirugía le corresponde a otra. El último IMAE se aprobó en 2003 y fue el del Sanatorio Americano, que hoy resuelve la mayoría de los pacientes adultos (el 26,8%). Luego está el de Casa de Galicia (que atiende al 23,7%), el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (en el SMI, 17,2%), el Instituto de Cardiología Integral (de Médica Uruguaya, 15,4%), la Asociación Española (13,2%), y el Hospital de Clínicas, que por varias dificultades internas solo capta al 3,7% de los pacientes. A su vez, el Hospital Militar tiene un centro cardiológico para sus pacientes.

¿Por qué es tan polémico aprobar uno más? Según los parámetros internacionales, para la población uruguaya bastaría con dos o tres centros de referencia. En lo que respecta a cirugía, los especialistas deben realizar cierto número de operaciones para mantener su expertise, lo cual es difícil si abundan los centros y están disgregados. Por la mala planificación de años anteriores, no hay ninguno al norte del río Negro. Aprobar uno hoy implica afectar el negocio de los ya establecidos.

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