UNA ENFERMEDAD DURA DE VENCER

Bacteria que no se rinde: la tuberculosis

Luego de décadas de estabilización, en los 2000 aumentó el número de tuberculosos. Los desafíos se centraron en el diagnóstico precoz y en reducir el abandono del tratamiento. Aunque en 2016 disminuyeron los enfermos y los fallecidos, los médicos detectaron un cambio: la enfermedad ahora ataca también a personas saludables.

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En 2016 la cifra de enfermos bajó con respecto al año anterior. Foto: Archivo El País

Patricia empezó a desconfiar de su buena salud cada vez que se reía con ganas: una carcajada la dejaba sin aire. Cuando la situación se prolongó, consultó con el médico. El diagnóstico acertado demoró en llegar, porque la placa de tórax mostraba una forma de mancha en el pulmón que parecía ser un tumor. Y, además, Patricia vivía en una chacra con aire puro y comodidad; nada en su entorno levantaba sospechas de que estaba enferma de tuberculosis, una bacteria que lleva décadas en el país, que en un tiempo se creyó controlada pero luego arremetió y aún no se rinde.

Aunque en 2016 bajó el número de pacientes enfermos (883, 20 menos que el año anterior) y fallecidos (2,76 muertes cada 100.000 habitantes), hay indicios que preocupan a los especialistas. "Lo que sí aumentó es la transmisión de la enfermedad y hubo un cambio epidemiológico, es decir, que las personas que se enferman hoy no son las mismas que lo hacían antes", explica Julio Medina, director de la cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Udelar e integrante de la Comisión de Lucha Antituberculosa. Cada vez hay más enfermos niños, adolescentes y jóvenes como Patricia, que solían tener buena salud. Y esto es una novedad.

Fernando Arrieta, también integrante de la comisión, dice que "aunque no es el tema de salud más grave del país, hay que hacerle saber a la población que la tuberculosis no fue superada, que en Uruguay existe y bastante". Cada día dos personas se enferman. ¿Por qué? "Entre varias razones creo que es porque estamos diagnosticando tarde. Ante los síntomas los pacientes no piensan en tuberculosis, entonces atrasan la consulta, y a su vez los médicos no piensan que podría ser esta enfermedad porque está apareciendo en pacientes distintos de los que les enseñaron en facultad (adultos mayores y personas VIH positivo). Durante ese tiempo que pasó, esa persona estuvo contagiando a la sociedad", opina.

Un mal silencioso.

Se contagia persona a persona a través del aire, mediante bacilos tuberculosos que son expulsados cada vez que un enfermo tose o estornuda. "A mayor tiempo, mayor exposición. Y cuanto más inmunodeprimidas estén las defensas, mayor probabilidad de contagio", dice Medina. Hay pacientes como Patricia que nunca sabrán cómo ni cuándo la adquirieron, porque no recuerdan haber estado en contacto con nadie que estuviera enfermo. Los médicos le dicen que tal vez pudo haber sido décadas atrás, cuando era una niña. Es que un tercio de la población mundial está infectada, pero no todos se enferman. Medina lo explica así: "De 20 pacientes infectados solo uno o dos van a desarrollar la enfermedad en los próximos dos a cinco años. Y de los otros 18, solo uno o dos lo hará a lo largo de su vida".

La historia de la tuberculosis en Uruguay es larga y antigua. Comenzó en 1900 y hubo distintos brotes que suelen coincidir con la llegada de inmigrantes en condiciones de hacinamiento y malnutrición. Desde 1945 la tasa de mortalidad disminuyó gracias a la efectividad de los medicamentos y de las estrategias llevadas a cabo para lograr un diagnóstico precoz. Ya desde esa época se entregaban subsidios a los pacientes para que completaran el tratamiento. El diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis es gratuito.

A pesar de que el número de enfermos se había estabilizado, a mediados del 2000 aumentó. Entre las causas está el crecimiento de la población carcelaria, de personas en situación de calle y de consumidores de pasta base. En estos núcleos es que suele darse una mayor transmisión, en especial porque alrededor del 10% abandonaba el tratamiento y se estima que, en estas condiciones, un enfermo contagia entre 10 y 20 personas.

Según Medina, otro factor importante era que "no se estaba pudiendo captar a todas las personas ("contactos") que convivían o habían mantenido un vínculo fluido con un enfermo: los futuros pacientes". El desafío era revertir esa situación.

Los más débiles.

"Rubén Rada tuvo tuberculosis cuando era niño", cuenta la conductora de televisión Andrea Vila, otra paciente célebre. "No diría que sentí discriminación, pero sí hubo mucha gente que asumió que tenía sida porque se suele creer que la tuberculosis es una enfermedad exclusiva de personas con el sistema inmunológico deprimido y no es así", recuerda.

"La tuberculosis está volviendo en todo el mundo y se está concentrando en las grandes ciudades", dice Medina. "Quienes tienen más riesgo de contraerla son las personas en estado de pobreza, pacientes con VIH e inmunodeprimidos, y aquellos que están en cárceles", detalla, "estos son los grupos que hay que ir a buscar y protocolizar más".

Los más vulnerables al contagio son los niños menores de cinco años, espectro que en nuestro país no ha dejado de crecer. Álvaro Galiana, infectólogo pediátrico, cree que hay una relación directa entre el crecimiento de la población privada de libertad y el de niños infectados. "Últimamente muchos pacientes tienen en común las visitas a familiares en cárceles, lo que nos sugiere que ahí puede estarse dando el contagio", opina. La situación se complejiza porque un niño puede disimular la enfermedad, ya que no presenta los mismos síntomas que los adultos. "Puede haber tos y algo de fiebre, pero no eliminan muchos bacilos, entonces es muy poco probable que contagien. Es decir que pueden estar infectados y no manifestarlo. Incluso hay niños bien nutridos y más grandecitos que tienden a autocurarse espontáneamente. Pero ojo con estos casos, porque la tuberculosis puede reactivarse más adelante".

En 2016 el número general de tuberculosos bajó porque se logró llegar a más contactos de enfermos (en particular niños), detectar la infección a tiempo y planificar un tratamiento antes de que se desarrollara la enfermedad, pero también porque se pudo frenar el abandono del tratamiento de pacientes infantiles.

Arrieta dice que siempre hay que recordar que la salud es un derecho y una obligación. "Aunque parezca mentira, uno de los problemas más comunes que enfrentamos es que los padres no quieren cumplir con el tratamiento de curación", que puede llevar entre seis meses y dos años, y durante un período de tiempo exige tomar medicación a diario frente a personal especializado. "Hubo dos hechos fundamentales. Por un lado se reformuló el servicio de asistentes sociales que van hasta los territorios más complejos haciendo un seguimiento de los pacientes para no perderles la pista. Y por otro, hubo una mayor participación del departamento de asesoría legal. En los casos de niños cuyos padres no los llevaban a hacerse el tratamiento, conseguimos que la Justicia los obligara bajo el riesgo de perder la patria potestad".

Para Galiana el pronóstico es claro: "Un niño que recibe medicación se cura; el que se enferma y no se trata, muere."

Salud Pública está haciendo un trabajo en coordinación con las cátedras de Neumología, Pediatría e Infectología, pero también con la Facultad de Enfermería para formar recursos humanos especializados. Aunque las herramientas para diagnosticar mejoren y los medicamentos sean efectivos, debe existir un compromiso de responsabilidad entre médicos y pacientes para lidiar con la enfermedad.

Patricia cuenta que todos sus contactos fueron examinados y que sus dos hijos recibieron medicación, pero que a ella la tomó por sorpresa la agresividad de los efectos secundarios de los remedios, que en los casos más extremos pueden provocar sordera y episodios de psicosis. Es por eso que a la par del tratamiento se deben hacer exámenes constantes para controlar el funcionamiento del hígado, los riñones, la vista y el aparato reproductivo, entre varios más. Ella se enteró tarde. "Tuve suerte", dice, "pero me hubiera gustado tener mucho más cuidado".

La BCG, ¿de qué tipo de tuberculosis protege?

La vacuna se probó por primera vez en Francia en 1921 y cuatro años más tarde se trajo a Uruguay. En 1926 se aprobó un decreto para su fabricación nacional. Desde 1980 la vacunación es obligatoria para niños a partir de los 2.500 gramos. El infectólogo pediátrico Álvaro Galiana explica que la vacuna "sirve para prevenir las formas graves de infección tuberculosa en niños", la población más vulnerable de contagio. "La BCG es una vacuna con microbacterias, es decir que es una bacteria similar que genera un anticuerpo, no es una de esas vacunas que genera el cambio y protege 100% contra la enfermedad". Los casos más graves de tuberculosis infantil son la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar, que se disemina por vía sanguínea. Existen también pacientes embarazadas que transmiten la infección al feto por vía transplacentaria.

Una pesadilla sin fin que afecta a casi 10 millones de enfermos.

Los expertos dicen que el cambio climático y sus efectos sobre la población tienen la culpa de la reemergencia de viejas enfermedades que se creían superadas como el dengue, la fiebre amarilla, el ébola y la tuberculosis. Pero, entre todas, la tuberculosis está ganando nuevamente un protagonismo de dimensión mundial. Si bien es cierto que el 90% de los casos surge en países de ingresos bajos y medios, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades comunicó que en 2015 se diagnosticaron 60.000 casos en Europa. Ya no es solo un problema de los pobres.

Se calcula que de no haber sido por la eficacia de la medicación, entre el 2000 y el 2015 unos 49 millones de personas habrían fallecido, y no 1,4 millones como sucedió. La tasa de mortalidad descendió un 50% en 25 años.

Los nuevos casos aparecen concentrados en seis países: Indonesia, Pakistán, India, Nigeria y Sudáfrica. El 60% de los 10 millones de enfermos registrados en 2015 residen en estos lugares. Los focos de tuberculosis se están concentrado en las grandes ciudades, especialmente en zonas marginales.

Uno de los ejemplos más impactantes es el de la Rocinha, una de las favelas más grandes de Río de Janeiro que aloja a 100.000 habitantes. Allí se vive hacinado en callejones o en construcciones verticales precarias, sin luz ni ventanas y con las paredes cubiertas de moho. Las cloacas enchastran las calles y las ratas abundan, según recogió un informe de El País de Madrid.

En Rocinha hay 300 enfermos de tuberculosis que, cuando abandonan el tratamiento, diseminan la enfermedad entre los vecinos. La concentración de la pobreza es el principal caldo de cultivo para esta bacteria. La alta tasa de incidencia de la enfermedad hace que esta sea una lucha sin fin. Los especialistas conviven con la satisfacción de la eficacia de los medicamentos (que en 2013 curó al 81,2% de los pacientes) y la frustración de una mortalidad del 4%, un número satisfactorio pero que podría ser menor si el 11,6% de los tuberculosos no abandonara el tratamiento que se le indica para lidiar con la enfermedad.

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