INTOXICACIÓN EN EL SAINT BOIS

Sobredosis a niños, forense responsabiliza a ASSE

Bebé recibió dosis diaria 23 veces superior a normal; terapia duró 2 meses.

Dictamen de forense señaló que la bebé sufrió hipercalemia y cifras de calcio iónico. Foto: Archivo
Dictamen de forense señaló que la bebé sufrió hipercalemia y cifras de calcio iónico. Foto: Archivo

Emma, la bebé de cuatro meses intoxicada con Mulsiferol en el Hospital Saint Bois, recibió por día una dosis 23 veces superior a la normal. Esa equivocación en el medicamento se repitió durante 53 días, según un dictamen del médico forense enviado a la Justicia al que tuvo acceso El País.

"Emma recibió una dosis de ocho gotas de Mulsiferol desde los siete días de vida hasta los dos meses, lo que corresponde a 24.000 Unidades Internacionales (UI) por día. La dosis máxima tolerable para menores de seis meses es de 1.000 UI/día", expresa el informe.

Como consecuencia de ello, la bebé presentó desnutrición severa, anorexia, vómitos, hipertensión arterial e hipotonía muscular (flacidez muscular).

Según la pediatra y médica legista, Marta Brum Nasser, Emma sufrió peligro de vida e inhabilitación para tareas ordinarias superior a 20 días. Es decir, padeció lesiones graves. La jueza del caso, Ana de Salterain y la Fiscalía deberán analizar si la conducta de la dirección del Hospital Saint Bois y de la química encargada de la farmacia de ese centro sanitario se enmarca en el delito de lesiones graves.

El dictamen forense señala que Emma recibió dosis "tóxicas" de Vitamina D al habérsele entregado Mulsiferol en jarabe, en lugar de Vitamina D3 en gotas. "Como consecuencia de ello, (Emma) presentó hipercalcemia sintomática y cifras de calcio iónico en rango de riesgo de producir arritmias cardíacas o fallo renal agudo", señalan las conclusiones de la médica Brum Nasser. Enseguida agrega: "Existió peligro de vida e inhabilitación para tareas ordinarias superior a 20 días. (La bebé hoy) persiste con nefrocalcinosis (calcio en tejidos de los riñones) que requiere control por especialistas, siendo posible que en los próximos meses revierta esta alteración".

El abogado penalista Nicolás Pereira presentó cinco denuncias penales en representación de 12 damnificados por el suministro erróneo de Vitamina D en el Hospital Saint Bois.

El 1° de noviembre de este año, con la implementación del nuevo Código de Proceso Penal (CPP), el caso sobre intoxicaciones con Vitamina D en el Hospital Saint Bois, pasó al juzgado de Ana de Salterain.

Ya declararon en calidad de indagados la Dirección y la química farmacéutica de dicho nosocomio y todas las autoridades de ASSE en calidad de testigos.

El 23 de septiembre pasado, la presidenta de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Susana Muñiz, reconoció ante el juez Jo- sé María Gómez que "fue un error" el suministro irregular de Mulsiferol (vitamina D3) a 233 niños en el Hospital Saint Bois.

La jerarca explicó en la sede que las cajas de Mulsiferol —vitamina D3 para adultos— y Viosterol —vitamina D3 para niños— se presentan en cajas y frascos muy parecidos y además ambos productos son líquidos.

La equivocación generó 26 hipercalcemias (elevado nivel de calcio en sangre) constatadas en la primera consulta, la internación de dos pequeños y cinco casos de fijación de calcio en riñones (la reacción más grave).

La Vitamina D se utiliza en pediatría, durante todo el primer año de vida para prevenir el déficit de calcio, que puede provocar raquitismo.

La dosis recomendada es de 400 Unidades Internacionales. La dosificación es en gotas, de las que 5 ml contiene 8.000 UI y la dosis aconsejada para niños es de 8g/día, que corresponde a 400 UI de Vitamina D.

Intoxicación crónica.

El dictamen pericial señala que, el 3 de junio de 2017, a los dos meses de vida, Emma fue derivada al Centro Hospitalario Pereira Rossell para estudio por presentar desnutrición.

De la historia clínica surge que se alimentaba menos, tenía vómitos desde las dos semanas previas al ingreso. Recibía ocho gotas de Mulsiferol por día, desde el nacimiento, lo que corresponde 24.000 UI (Unidad Internacional) de Vitamina D por día (una gota contiene 3.000 UI). Con diagnóstico de intoxicación por Vitamina D ingresó a la Emergencia del Hospital Pereira Rossell y luego fue internada en un CTI donde estuvo tres días.

Según el dictamen forense, Emma fue dada de alta el 26 de junio pasado del CTI y pasó a Sala de Pediatría del Pereira Rossell con diagnóstico de desnutrición del primer trimestre; hipercalcemia severa; intoxicación crónica con Vitamina D y nefrocalcinosis. La gravedad del cuadro de Emma determinó que esta sufriera una larga internación. Debió hacer reposo durante 29 días en una sala del Pereira Rossell. Su evolución clínica fue buena.

Al egresar del Hospital Pereira Rossell, los médicos le diagnosticaron hipercalcemia moderada, intoxicación crónica con Vitamina D. Pero se mantiene la nefrocalcinosis.

El historial del error en el hospital Saint Bois

Alerta. El Hospital Saint Bois comunica en forma urgente a padres suspender inmediatamente la administración del medicamento Mulsiferol a 250 niños.

Error. Las autoridades del hospital admiten un error en la dispensación. La directora del centro, Valeria Lavié, dijo que "se entregó por error".

CTI. Dos niños ingresan al Hospital Pereira Rossell luego de que médicos suministrasen por error el fármaco. Otros dos menores ingresan en observación aunque no presentan síntomas.

Consultas. Los centros de salud informan que son desbordados por las consultas y quejas de padres de niños.

Internación. Son 26 los niños que presentan altos niveles de calcio en sangre (hipercalcemia) como consecuencia de una sobredosis de vitamina D3.

Explicación. Convocan al ministro de Salud Pública, Jorge Basso, a la comisión de Salud de la Cámara de Representantes, donde se le pide explicaciones sobre la situación.

Responsabilidad. ASSE separa del cargo a la responsable de la farmacia.

Demanda. Padres inician una demanda al Estado por la situación.

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