ASSE INVESTIGA

"Desborde" de consultas por casos del Saint Bois

ASSE: hay cuatro niños internados por sobredosis de calcio.

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Familiares acuden por consultas de niños con sobredosis de calcio. Foto: M. Bonjour

El Hospital Pereira Rossell está "desbordado" de consultas y "quejas" de padres y madres de niños con algunos síntomas que podrían presentarse como consecuencia de recibir sobredosis de la vitamina D3 (calcio) por un error en la farmacia del Hospital General Saint Bois.

Las autoridades del centro hospitalario debieron cambiar el lugar de atención y trasladarlo a un sector del ambulatorio dada la cantidad de consultas que se estaban recibiendo en la puerta de emergencia. Este jueves se registraron más de 80 consultas y "quejas" de pacientes por este tema, sobre todo entre las 17:00 y las 19:00 horas, según informó una fuente del nosocomio a El País.

Mientras tanto, un niño continúa internado en el sector de Pediatría del Pereira pero se encuentra estable. Además, otro paciente pediátrico del centro de salud que permaneció varios días en el sector intermedio, ya pasó a sala. "No hay ningún niño con riesgo vital o en CTI por esta causa", indicaron a El País desde el Pereira Rossell.

El equipo integrado, entre otros especialistas, por cuatro pediatras, atiende de 9:00 a 16:00 hs. Su tarea consiste en recibir al paciente y a su familia y luego de practicarle la extracción de sangre y la ecografía correspondiente —en caso de que así sea necesario— se deriva a un especialista para monitorear la situación "caso a caso".

Según comunicó la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), cuatro niños permanecen internados luego de recibir una sobredosis de calcio, al tiempo que ya se contactó a 198 de un total de 250 posibles afectados. Además se realiza atención ambulatoria a un total de 42 pacientes.

El informe de ASSE indica que si bien no hay niños con depósito de calcio en los riñones, sí se detectaron tres casos en los que se diagnosticó "hipercalcemias" (niveles elevados de calcio). Por otro lado, ASSE aclaró que la empresa proveedora del medicamento "es ajena a estas circunstancias".

Personal de farmacia entregó "por error" a 250 niños del Hospital General Saint Bois un medicamento para adultos que no es el indicado para pacientes pediátricos. El medicamento que generó el problema es Mulsiferol, que se recomienda como complemento y se utiliza en la etapa de transición alimentaria.

El fármaco que se administró en su presentación de 600.000 UI/10ml con dosis de vitamina D3 en su variación de emulsión, se debería haber suministrado en menor cantidad y en gotas.

Diagnóstico.

El protocolo de actuación del Pereira Rossell al que accedió El País establece tres tipos de diagnósticos para este tipo de casos: el primero establece que si se determina calcemia normal, se debe indicar un control pediátrico habitual. A su vez, en caso de diagnosticarse hipercalcemia leve a moderada, se recomienda hacer una ecografía renal normal.

En su cuenta de la red social Twitter, ASSE informó que un equipo de más de 80 personas integran los trabajos de detección de posibles casos en todo Montevideo.

Según se explicó desde el Centro de Salud de Sayago —lugar del que partieron los equipos de trabajo—, la cifra no supera las 20 personas.

La doctora en Anestesiología Karen Rando, que realizó una investigación académica denominada "Seguridad Perioperatoria y error de medicamentos LASA en Uruguay", dijo que "hay responsabilidades compartidas" en el caso que involucra a la farmacia del Saint Bois y por el cual ya hay cuatro niños internados.

Para la especialista —reconocida y premiada por el Ministerio de Salud Pública por su publicación—, indicó que lo ocurrido "es un caso típico de error" debido a la caja o envoltorio que lucen algunos medicamentos. Agregó que cuando un medicamento llega a un centro asistencial, se debe informar de su llegada. La anestesióloga indicó que falló la reglamentación sobre el etiquetado de fármacos así como la información. "Es un error sistémico y hay responsabilidades de varios actores de la salud", indicó Rando, quien agregó que las autoridades deben tomar las medidas pertinentes a partir del diálogo constante con todos los actores involucrados: Estado, centros de salud y la industria farmacéutica.

Directorio de ASSE dispuso investigación.

El representante de los trabajadores en el Directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), Pablo Cabrera, dijo que ya se abrió una investigación para determinar el origen del error por el cual se le suministró exceso de vitamina D3 a 250 niños del Hospital Saint Bois.

Cabrera dijo a radio Carve que se procura conocer quiénes son los responsables del error por el que se dio Mulsiferol a pacientes pediátricos en dosis recomendadas para adultos. "Se está haciendo una investigación para determinar por qué se produjo este problema", señaló. Cabrera agregó que "seguramente habrá una sanción administrativa porque fue un error complejo".

El expresidente de COFE indicó que la situación es compleja y sensible. No obstante, destacó el monitoreo dispuesto por ASSE: "Fue rápido y eficaz ya que se llegó rápidamente a todas las familias", sostuvo.

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