ISAAC ALFIE

La salud nos va a matar

Entre los temas instalados en la agenda pública está el déficit del Fonasa, que sigue creciendo y lo hará fuertemente en los próximos 12 meses.

El eterno femenino de una imaginativa pintora
La música ayuda a calmar a pacientes durante y después de la cirugía.

Es que la llamada "Reforma de la Salud" que creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), más allá de la conformación de una Junta todopoderosa y clarividente, que toma de manera central demasiadas decisiones (1), lo que hace —y así lo expresé en la discusión parlamentaria y en esta columna desde su origen—, es implantar un sistema que ya había fracasado en varios países del mundo desarrollado. Nadie puede discutir que "el sistema" está bien inspirado, pero los errores de diseño fueron evidentes desde el primer día.

Mercado complejo.

La prestación de servicios de salud es un mercado particularmente difícil. La llamada "selección adversa" es notoria, quienes son más propensos a enfermarse quieren tener la mayor cobertura, pero la información es notoriamente asimétrica entre los actores, los demandantes (potenciales pacientes) y los oferentes (instituciones prestadoras del servicio). El poder del médico, quien además es ordenador de gastos, enorme. La gente, nosotros, cuando concurrimos al médico por alguna dolencia severa, estamos dispuestos "a pagar cualquier cosa" para evitar un desenlace irreparable. Si los profesionales actuantes son a su vez dueños de la empresa prestadora (2), tendrán incentivos a retacear recursos. Si en cambio, aquellos son dependientes, generalmente su incentivo es a la inversa, generando gasto inútil. Demás está decir que un sector que aquí mueve 7 u 8% del PIB y aún más en países desarrollados, es campo fértil para que episodios desdorosos sucedan a diario, desde ordenar estudios, traslados e internaciones innecesarias, hasta recetar un medicamento en lugar de otro (3). Por último, los avances de la ciencia y la tecnología son particularmente relevantes en el sector, lo que tiene un costo de investigación y desarrollo que hay que pagar, siendo su contrapartida la mejora en la calidad y aumento en la esperanza de vida a la que estamos asistiendo en los últimos 200 años.

Por todo lo anterior, es claro que no hay solución fácil. Directamente podríamos decir que no hay una solución "óptima" o "eficiente" en términos del uso de recursos y los resultados obtenidos. Sin embargo, de alguna manera se deben buscar los mejores caminos y, el elegido por la "reforma" no lo fue nunca.

Centralismo.

Desde el punto de vista financiero, prácticamente la totalidad del sistema depende "del cheque del Estado", una especie de estatización del servicio, pero con efectores privados. Dejando de lado los potenciales inconvenientes aspectos políticos y de presión de los gobernantes de turno, no teniendo responsabilidad por conseguir los recursos, es fácil imaginar la conducta de quienes prestan el servicio. Siempre precisarán más dinero y el control de los gastos no muy estricto. Por tanto, mientras el gobierno central tiene dinero las cosas fluyen en relativa calma aunque los problemas de "tiempos de espera" aparezcan. Ahora, apenas las finanzas estatales se apretan, las dificultades se agudizan rápidamente y el ajuste se hace por la cantidad —y en este caso también la calidad— del servicio prestado. Mayor tiempo de espera para tener hora de consulta, menos exámenes y medicamentos son sus efectos.

Costo y Déficit.

Los parlamentarios han centrado la discusión en el déficit que en 2015 fue casi 0.8% del PBI. En el presente seguramente llegue a 1% y a partir de 2017 sea del orden de 1.1%. Pero, siendo importante, no mide ni cercanamente los recursos públicos involucrados, ni tampoco el "aporte total desde rentas generales". En efecto, el gasto total llegará al orden de 5,2% del PBI, quizás un poco más y, además del déficit, el sector público también paga el "aporte patronal" sobre los salarios de sus dependientes, que se consideran como ingreso "genuino" del Fonasa. En resumen, mirado desde la caja del Estado, por ahora el déficit total del sistema tiende al orden de 1,4% del PBI, el gasto global 5,2% y los impuestos que se le cobra a los particulares, trabajadores (incluyendo "aporte patronal") y jubilados, 3,8%. Las actuales tasas impositivas son, en general, entre 9,5% y 11% sobre los salarios de los dependientes en actividad y entre 3% y 6% sobre las pasividades. Estos impuestos se adicionan al IRPF e IASS siendo, en ambos casos más, gravosos que estos últimos. La recaudación entre los activos supera en un 45%-48% a la de IRPF y sobre los pasivos terminará superando en 38%-40% la del IASS.

¿Mejoras?

Todo lo anterior si hay una mejora en la calidad de atención, por encima de la que los avances en la materia traen por sí mismas, se podría justificar, al menos en parte. Pero lo que se observa es todo lo contrario, el retroceso en el sistema mutual salvo excepciones es notorio. La gente piensa que tiene un servicio que, cuando lo necesita utilizar no es tal y, si quiere hacerlo en los tiempos adecuados, debe pagar aparte. Como expresé al inicio, el mercado es complejo, pero hay formas y formas de organizarlo.

(1) La historia nos enseña inequívocamente a qué nos conduce

(2) Se llame como queramos son empresas y si los facultativos son socios de una cooperativa o sociedad civil, no cambia la esencia.

(3) Recordemos que el precio del servicio, como de cualquier bien, siempre se determina por su valor subjetivo, y éste suele ser alto cuando se acude a un médico y más a un especialista. Por algo éstos últimos son los mejores remunerados.

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