salud mental

La era de los trastornos

Problemas cotidianos que pasan a ser patologías. Pacientes y médicos que quieren resolver todo ya. ¿Queda alguien normal?

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Toda etiqueta psiquiatría es estigmatizante, dicen los especialistas.

A los 5 años, Felipe comenzó el desfile por consultorios psiquiátricos porque tenía "tendencias poco varoniles". A los 7, se peleaba con los compañeros de clase y se le diagnosticó un "desorden afectivo". A los 13, sentía que no encajaba y terminó medicado por "depresión". Poco después, un profesional le aseguró que lo suyo era "bipolaridad". De los 20 a los 25, vivió bajo la ya más compleja etiqueta de "esquizofrenia". Y hoy, con 27 años, nuevos expertos le han asegurado que no es ni esquizofrénico ni bipolar ni depresivo, sino que convive con cierta "oscilación del humor". Si algo ha aprendido Felipe tras ese raíd, es que un diagnóstico dice poco sobre su persona y que cada nuevo rótulo, lejos de ayudarlo, no hace más que encasillarlo.

"Todas las etiquetas psiquiátricas son en un grado estigmatizantes", dice a Domingo Allen Frances, profesor de psiquiatría estadounidense que presidió durante años el equipo de redacción del DSM —el manual considerado "la biblia" de la psiquiatría en todo el mundo— y autor del libro ¿Somos todos enfermos mentales?, publicado el año pasado. Alarmado frente al camino que ha tomado el quinto volumen del DSM, para el cual ya no colaboró, Frances refiere justamente a cierto abuso de la psiquiatría que, en el último tiempo, parece convertir los problemas cotidianos más comunes en trastornos psiquiátricos, "medicalizando" la normalidad.

De esta manera, cada año surgen nuevos trastornos y síndromes que engloban estados que podrían ser naturales en el ser humano, o al menos no dignos de un encasillamiento médico.

"Si la etiqueta es exacta, vale la pena pagar ese precio. Pero cuando se aplica con descuido y de forma inexacta, puede causar un daño grave sin beneficio alguno. Es fácil dar un diagnóstico, pero es muy difícil borrarlo. Hay quienes son perseguidos de por vida por un diagnóstico equivocado", explica Frances.

Felipe lo sabe bien. Hoy sigue tomando medicación —con un fármaco acorde a su situación actual— y poco a poco va encontrando la estabilidad. Está por terminar la carrera de Comunicación en una universidad privada, trabaja freelance en rodajes publicitarios y está en busca de una pareja. Sin embargo, el error en los tratamientos que recibió lo llevó a engordar (algunos antidepresivos elevan el peso corporal en un 10% al cabo de seis meses de consumo), a pasar momentos de "bajón", a sentir temblor en las manos y a "cierta abstinencia" al cambiar de fármaco.

El caso de Felipe tiene la particularidad de que, a pesar de la seguidilla de diagnósticos errados, tanto él como su psiquiatra actual coinciden en que precisa apoyo farmacológico para sentirse bien. Pero hay quienes atraviesan un simple episodio cotidiano que igual termina catalogado como patología.

De hecho, la última versión del DSM —publicado hace dos años y que aún tiene poca aplicación en Uruguay— "volvió a la tristeza normal en el trastorno depresivo mayor; al olvido habitual de la vejez en el trastorno neurocognitivo menor; la gula se convierte en trastorno de atracones; las rabietas se vuelven un trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo. Ninguno de ellos tiene una buena base científica. Y todos pueden causar consecuencias no deseadas, sobre todo en los niños", advierte el psiquiatra estadounidense.

"Con un diagnóstico variable como el que tenemos —comenta Frances— en el transcurso de un año dado solo el 25% de las personas calificarían como completamente sanas. Sin embargo, solo 5% tienen una enfermedad mental severa".

En Uruguay no hay cifras exactas sobre qué cantidad de habitantes están diagnosticados con alguna patología psiquiátrica. Horacio Porciúncula, director de Salud Mental de ASSE, dice que "en los trastornos de personalidad puede que haya un sobrediagnóstico". El psiquiatra Ricardo Bernardi, profesor emérito de la Facultad de Medicina, opina en tanto que "la bipolaridad está de moda, así como el déficit atencional en los niños". Y la psicóloga Delfina Miller, directora del Departamento de Psicología Clínica de la Universidad Católica, advierte que hay un auge vinculado a la ansiedad: "Hoy todo el mundo tiene ataques de pánico".

Se sabe que 74 cada mil uruguayos, en promedio, consumió benzodiacepinas diariamente entre los años 2010 y 2012, según datos del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Este psicofármaco es ampliamente utilizado en el país como ansiolítico e hipnótico. Su consumo por un tiempo mayor a tres meses está desaconsejado y aun así, advierten los especialistas, hay quienes lo utilizan de por vida.

La cifra coloca a Uruguay en la lista de los países con consumo más alto de este tipo de medicamento, incluso por encima de Españay Reino Unido. En Chile, por nombrar un país de la región que ha publicado los datos, los consumidores diarios de benzodiacepinas son solo 13 cada mil habitantes.

Este tipo de fármaco, por lo general, suele ser recetado en la consulta con un médico de atención primaria. En Estados Unidos, por ejemplo, 8 de cada 10 recetas de ansiolíticos son otorgadas por estos profesionales. "No está mal", aclara el psiquiatra Bernardi. "El médico general tiene, muchas veces, una visión más clara de la persona". De hecho, medican para la hipertensión sin ser cardiólogos o para la diabetes sin ser endocrinólogos, comenta Porciúncula.

El problema, explica Bernardi, "es que en Uruguay el diagnóstico no se suele colocar en el contexto de la persona, porque dos individuos pueden tener los mismos síntomas y no necesariamente una misma enfermedad". Por eso es necesario lo que se conoce como "formulación de caso": una descripción que incluso puede hacerse en 500 palabras y donde se detalla quién es la persona, qué le pasa y a qué se debe. "Los pacientes deberían exigir que aparezca esta formulación en su historia clínica, como sucede en los países desarrollados".

La necesidad de comprender qué le sucede a la persona se hace más evidente en las consultas psiquiátricas, dice Bernardi, porque en estos casos no existe un examen de laboratorio que determine si se está ante una enfermedad o no. Y para ello "basta la intuición clínica del profesional; es un mito que el psiquiatra tiene solo 15 minutos para atender. Si necesita más tiempo, lo tiene. Y, de lo contrario, es viable hacer un buen diagnóstico en ese transcurso".

En todo caso, la presión sobre el profesional la ejerce el propio paciente (o los padres, cuando se trata de niños). "Decime qué tengo y dame alguna cosa para que se me vaya rápidamente eso que tengo", suele ser el reclamo, según la psicóloga Miller. "Es una falsa satisfacción —advierte—. La gente se va de la consulta con una etiqueta que no le sirve de nada porque la mente no funciona diferente si uno piensa que mañana se va a levantar distinto".

¿Por qué esta demanda? "Hay una cultura que apunta a que no es bueno sufrir, pero hay sufrimientos que son necesarios", comenta la psicóloga Adriana Cristóforo. "¿Para qué sufrir si la vida es felicidad? Al menos eso dicen las publicidades".

Intereses

"Las compañías farmacéuticas aumentan sus ganancias cuando se convence a las personas sanas de que están enfermas", dice a Domingo Allen Frances. Para el psiquiatra estadounidense, el manual DSM no fue influenciado por los laboratorios, pero éstos "son rápidos para tomar ventaja". Y en este sentido, los resultados están a la vista. Un ejemplo: el consumo de antidepresivos se ha cuadriplicado entre 1988 y 2008, en Estados Unidos. Si bien los fármacos son cada vez más efectivos, también se vislumbra un sobrediagnóstico.

La influencia no es solo por medio de publicidades, sino que "hay formas científicas de inducir que la medicación es necesaria", cuenta Cristóforo. "Se genera una investigación para demostrar el poder de un fármaco y por detrás está el interés económico".

Y el político. Es que los manuales de psiquiatría son "también un grupo de poder que pertenece a la American Psychological Association (APA)", señala la psicóloga. El caso histórico más claro fue el ida y vuelta en la categorización de la homosexualidad como una patología, donde conservadores y liberales hicieron ejercer su poderío. El psiquiatra Frances, quien formó parte de este comité norteamericano, reconoce que "la APA es en parte responsable del diagnóstico flojo, pero es un pigmeo en comparación con el enorme poder de marketing de las grandes farmacéuticas".

Otra forma de marketing, aunque esta no tiene necesariamente que ver con los laboratorios —aclaran los profesionales—, es el constante cambio de nombre que reciben algunos trastornos. La bipolaridad fue durante muchos años la "psicosis maníacodepresiva", pero sonaba muy agresivo. Se acaba de nominar "Síndrome de Breaking Bad", en referencia a la exitosa serie televisiva, cuando alguien comete un acto de violencia física creyendo que además de correcto es necesario. Antes, eso se conocía como rasgos de un paranoide. Incluso a situaciones de la vida cotidiana se las ha etiquetado, como el extendido "Síndrome del burnout" (el profesional quemado) que no es otra cosa que el estrés laboral. Entonces, ¿cómo diferenciar cuando verdaderamente se está ante un trastorno?

Normal

La escena transcurre en un velorio. Los allegados al difunto rodean el cajón y lloran sin encontrar consuelo. Visto desde afuera, puede parecer que se está ante varios cuadros depresivos. "Pero ante una pérdida —explica Porciúncula— hay alteración del humor y del sueño que puede durar unos meses". Es lo normal, lo esperable. Distinto es, dice el especialista, si la persona pasa mucho más tiempo con esos síntomas y llega a verse afectado su diario vivir.

Una enfermedad, a diferencia de un episodio de la vida cotidiana, "impide desarrollar las funciones básicas: manifestar una identidad propia, tener una dirección en la vida, sentir empatía y lograr intimidad", resume Bernardi. Hoy es frecuente que cualquier persona sienta en algún momento ansiedad o depresión, cuenta el psiquiatra. "Lo primero que tiene que hacer es cambiar el estilo de vida, buscar redes de apoyo, hacer ejercicio físico; porque la mente se nutre de cuestiones sociales". Cuando el problema persiste y se vuelve más complejo, conviene consultar a un profesional. "Si de esa consulta sale medicado y no le preguntaron siquiera si toma otros medicamentos, cambie de médico o vaya a un psicólogo", advierte.

Eso sí, coinciden los especialistas: una visita a un profesional de la salud mental o tener un trastorno no es pecado ni significa estar loco. Esa es otra etiqueta.

La base está en comprender

Diagnosticar es un arte. Al menos eso entiende la Real Academia Española. Pero lo cierto es que si bien todos comprenden qué significa un diagnóstico —esa palabra de origen griego que se traduce como "apto para conocer"—, a veces varía su interpretación. De los profesionales consultados por Domingo se desprende que consta en comprender y poder integrar la información para saber qué le pasa a una persona. Y la clave está en "comprender". De ahí que un sobrediagnóstico puede resumirse "en la toma apresurada de una decisión sobre lo que tiene un paciente y que es un trastorno de tal tipo", dice Delfina Miller, directora del Departamento de Psicología Clínica de la Universidad Católica. "En psiquiatría se utilizan manuales que se basan mucho en síntomas: si usted tiene tantos síntomas de una lista, tiene determinado trastorno", indica la especialista. Es que la idea de "los manuales es homogeneizar algo que no es homogeneizable, como los seres humanos", opina la psicóloga Adriana Cristóforo. Como contracara, el psiquiatra Ricardo Bernardi aclara: "No somos tan únicos que no nos parezcamos en algunas cosas".

Psicoterapia EN LA MIRA

En Uruguay hay unos 500 psiquiatras de adultos. Si bien la cantidad está por debajo de la deseada, dice la catedrática de Psiquiatría de la Facultad de Medicina Stella Bocchino, no significa que se deje de lado a los casos más severos. "Lo que sí se está notando —comenta— es que felizmente la gente se anima más a consultar e ir al psiquiatra ya no significa estar loco". Aun así, no todo tratamiento vinculado a la salud mental tiene que pasar por un médico. De ahí que en el país se apunta a grupos integrados con psiquiatras, pero también psicólogos y asistentes sociales. El problema, advierte el psiquiatra Ricardo Bernardi, es que "muchos de quienes dan psicoterapia no tienen formación, para eso se necesita un posgrado". Ariel Montalbán, director del Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública, coincide en que "la preocupación existe" y asegura que "se va a controlar".

Desde la infancia

Epidemia de niños medicados

Hay una especie de epidemia. En el jardín y en la escuela es cada vez más frecuente encontrar niños que están medicados por trastornos psiquiátricos o, al menos, que acudieron a consultas con profesionales de la salud mental. "Frente a cualquier alteración de la conducta —confirma la psicóloga Delfina Miller— se está alarmando cuando en realidad son características propias del desarrollo". Es que los humanos, comenta, "tenemos épocas de mayor o menor trastorno". Lo cierto es que en un estudio que encabezó esta especialista en 2009, comprobó que el 30% de los niños uruguayos de entre 5 y 8 años tenía un trastorno fuerte en la regulación de la afectividad. La manifestación era agresividad, irritabilidad, desconcentración en la escuela. Sin embargo, luego realizó un análisis caso a caso, con otras técnicas que apuntan a intentar comprender a la persona, y la cifra bajó a 18%. "No estaban todos medicados, pero tratar a un niño con un aparente trastorno ya hace que se lo estigmatice y reciba un trato diferencial por parte de la maestra y los padres", explica Miller. En 2013, el equipo que esta psicóloga de la Universidad Católica lidera volvió a evaluar a aquellos niños que fueron examinados en 2009. Los resultados aún son preliminares, pero "se comprobó que la sintomatología suele mantenerse cuando no se comprende el caso y el entorno no colabora", dice, en referencia a variables como la situación socioeconómica y los afectos. El problema, explica, "es que hay poca tolerancia ante los síntomas y se intenta acallarlos sin saber qué está pasando". En esta línea, la psicóloga Adriana Cristóforo, directora de la Unidad de Promoción, Intervención y Desarrollo Educativo de la ANEP, advierte que "en el discurso de los padres está presente la idea de que el niño puede necesitar medicación". En una especie de mea culpa, el psiquiatra estadounidense Allen Frances reconoce a Domingo que el manual de psiquiatría DSM IV, cuya redacción dirigió, provocó tres falsas epidemias en niños: autismo, bipolaridad y déficit atencional. El error, dice, fue por un tema de "interpretación" y cómo los psiquiatras infantiles aplicaron el texto, lo que fue corregido en la nueva versión. En Uruguay, los psicólogos consultados coinciden en el aumento significativo de estos tres diagnósticos y agregan otro: trastorno de la alimentación.

La falsa creencia en el poder mágico e inocuo de las pastillas

"Doctor: ¿me da una pastillita para dormir?". La consulta, frecuente por cierto, muestra una ilusión puesta en el poder "mágico" de los medicamentos. Sin embargo, "uno no se duerme como si bajase la llave de luz", comenta el psiquiatra y docente en Udelar Ricardo Bernardi. "Se necesita una higiene del sueño, ordenar los horarios, abandonar el consumo de cafeína al finalizar la jornada". Esta misma forma de proceder, cambiando primero el estilo de vida y afianzando las redes sociales, es lo que recomiendan los especialistas ante los primeros síntomas de ansiedad o depresión que pueden ser parte de la vida cotidiana. Es que ningún fármaco es inocuo. ¿Qué consecuencias puede traer su consumo? Lo primero son las alteraciones digestivas (náuseas, diarrea, vómitos) que se presentan a los pocos días de iniciar la medicación, y la disminución de los reflejos. Luego están los cambios hormonales, el aumento de peso y la baja en el apetito sexual. Por último, la pérdida de memoria a corto plazo, la modificación de los horarios de vigilia-sueño y procesos químicos que afectan al cerebro. Esto sin tener en cuenta las combinaciones con otros fármacos. En cualquier caso, los especialistas coinciden en que se necesita la supervisión de un profesional.

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