El promedio del gasto en salud es del 16.4% del ingreso familiar en todo el país según los resultados de un estudio titulado "Equidad en el financiamiento de la salud en Uruguay", que acaba de realizar el economista Ricardo Meerhoff por encargo de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Entrevistado por ECONOMIA & MERCADO, Meerhoff explicó que la metodología se basó en los patrones de consumo de bienes de la Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares del Instituto Nacional de Estadística (INE) ejecutada en 1994-95, la última de este tipo que se hizo en el país, habiéndose estudiado la estructura del gasto de aquel momento pero ajustándola al sistema impositivo actual. En esta investigación también participó el economista Carlos Grau.

—¿Cuánto gasta Uruguay en salud?

—El Informe sobre la Salud en el Mundo del año 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que los gastos de atención de salud a nivel mundial han pasado del 3% del PBI mundial en 1948 al 7.9% en 1997. Entre los países desarrollados encontramos extremos que van desde un 14% del PBI en el caso de Estados Unidos a 6% en el caso de Gran Bretaña. Estudios recientes indican que en Uruguay se gasta el 11% del PBI, de modo que, en proporción a su nivel de desarrollo, Uruguay está destinando a la salud una parte considerable del ingreso nacional. Para tener idea de la magnitud de esta cifra, equivale a que el país dedicase todos sus recursos durante cuarenta días del año a trabajar exclusivamente para la salud. Por otra parte, debemos tener presente que no necesariamente hay una relación entre mayor gasto y mayor cobertura o mayor nivel de salud.

—¿Se ha mantenido estable el gasto en salud en Uruguay?

—Hubo un incremento significativo en los últimos diez años, que puede explicarse por la acción de varios factores. Por un lado, hay un tema de demanda vinculado al creciente envejecimiento de la población uruguaya debido a la baja tasa de crecimiento demográfico. Por otro lado, aparece el tema de la oferta. Los avances tecnológicos a nivel mundial en el área de la salud han sido muy importantes, lo que influye en el costo de las prestaciones. Además, en Uruguay se agrega un exceso de oferta de capital, tanto humano como físico, y este factor conduce a una "medicalización" de la sociedad, con el consiguiente aumento en las tasas de utilización por inducción de la oferta. El multiempleo médico, la medicina especializada y el modelo curativo prevaleciente también inciden en una mayor tasa de uso de los servicios, y por lo tanto, de los gastos. Otro factor de peso ha sido el incremento del salario real en el sector salud, en particular de algunos grupos del cuerpo médico, con aumentos muy por encima de los promedios nacionales de la última década. Paradójicamente, esto sucede pese a existir un gran desempleo y subempleo médico debido a la sobreoferta profesional que mencioné.

—¿Hasta qué punto los consumidores pueden controlar el gasto en salud, que es un servicio de primera necesidad?

—En el caso de la salud, los consumidores no se ajustan estrictamente a las características que presentan en otras áreas porque hay un intermediario —el profesional de la salud— que es quien ordena el gasto. El consumidor, o sea el paciente, no sabe qué se necesita para diagnosticar la enfermedad que tiene ni qué productos o servicios lo pueden curar y, por ende, es inducido a efectuar el gasto. Como en la mayor parte de los casos la persona tampoco paga el costo de lo que consume, no existe un control por el lado del precio o del gasto total incurrido, como ocurre cuando se compra cualquier otro bien o se contrata algún servicio.

—¿La forma de pago a los prestadores afecta la utilización y el gasto en el sistema de salud?

—Por cierto que sí. Uruguay tiene un modelo de atención de salud esencialmente curativo, que se dirige a corregir el daño a la salud. Se paga el costo de la ocurrencia del daño y de su reparación, de modo que el estímulo explícito en el sistema es pagar el daño. No hay estímulos —objetivados a través de un pago o financiamiento específico a la prevención y promoción de salud— para evitar que el daño ocurra. Por lo tanto, si se abona por cada acto que se presta, la racionalidad económica conduce a que aumente el número de actos. Si adicionalmente quien paga ese acto no es el paciente sino un tercero, no hay un freno natural, y se corre el riesgo cierto de que quien hace la factura sobrefacture para cobrar más. Por lo tanto, el prestador puede realizar acciones no necesarias o sobreabundantes desde el punto de vista médico y el tercero —la mutualista, el Estado, etc.— las paga igual. Eso implica una inflación de tipo real en la utilización y en los costos, como ocurre en el caso de los partos por cesárea o en algunas cirugías, que se pagan por acto. Otro ejemplo es el Fondo Nacional de Recursos (FNR). En la comparación internacional el FNR también ha tenido casos de sobreprestación de algunos actos por parte de Institutos de Medicina Altamente Especializada; pero, felizmente, esa irregularidad se está corrigiendo ahora.

Financiamiento

—¿Cómo se financia el sistema de salud en Uruguay?

—El sistema, que es muy complejo, se financia en primer lugar a través de impuestos y tarifas públicas en lo que tiene que ver con los prestadores del sector público (Ministerio de Salud Pública, Sanidad Militar, Sanidad Policial, algunas empresas públicas, intendencias municipales, Banco de Seguros, prestaciones de salud del BPS y subsidios que transfiere este al sector privado). En segundo lugar, están los pagos que se efectúan a la seguridad social y que son descuentos a los sueldos y aportes sobre dichas nóminas que realizan las empresas. En tercer lugar están las cuotas que pagan las personas cuando se afilian individualmente a una mutualista o a un seguro parcial. Estas maneras de financiar la salud se suelen llamar "formas anticipadas" o "prepagas", pues son anteriores e independientes al uso que se haga del sistema. La cuarta forma de financiamiento es la que se llama "pago directo del bolsillo", que son los gastos al momento de demandar un servicio, sea en compras directas a una farmacia, pago de un honorario profesional, pago de un arancel en el MSP, pago de una orden o de tickets en una mutualista, gastos de dentista, alimentos para bebés, anticonceptivos, lentes y prótesis, pago a formas de medicina alternativa, etc.

—¿Cuánto representa el gasto en salud en el presupuesto de una familia uruguaya tipo?

—Según los resultados de la investigación que hice sobre este tema junto con el Ec. Carlos Grau, el promedio del gasto en salud es del 16.4% del ingreso familiar a nivel de todo el país. Existen diferencias significativas entre Montevideo y el Interior, en donde el gasto es de 18.5% y 14.4% respectivamente. Este cálculo fue hecho en base a una metodología de la OMS, y el ingreso familiar incluye el valor locativo, que es un ingreso familiar imputado que se suma al ingreso real, y que refleja el mayor ingreso que el hogar tendría que tener si tuviera que pagar alquiler por la vivienda propia.

—¿Por qué existen diferencias en el gasto en salud entre Montevideo e Interior?

—Por un lado, la población del Interior, que es más joven que la de Montevideo, demanda menos. Por otro lado, hay un mayor número de beneficiarios del MSP en el Interior que se atienden gratis por ser pobres. También tiene que ver con la estructura impositiva y los patrones de consumo, pues el aporte al Tesoro es más bajo en el Interior que en Montevideo. Además, el nivel de sueldos es más bajo en el Interior y hay menos asegurados por DISSE; por lo tanto, los aportes al BPS son menores. Se suma también que los socios individuales del sector mutual son proporcionalmente más en Montevideo. Por último, el gasto directo del bolsillo es más alto en la capital.

Gasto catastrófico

—¿No induce a error comparar el gasto promedio de las familias en salud dada la especificidad del sector?

—Sí, puede inducir a error como todo promedio. En cada decil de ingreso hay una distribución específica del gasto, en el sentido de que el promedio por decil engloba hogares que gastan poco y familias que gastan mucho más, independientemente de la curva que muestran los promedios por decil. Para hilar más fino los economistas hablamos del "gasto catastrófico", que es un gasto que supera una cierta frontera que se fija arbitrariamente. Como no hay un patrón de medida objetivo, lo que se hace es tomar valores arbitrarios sucesivos y observar cuántos hogares del total gastan más de ese límite en cada decil. Ese índice nos da el peso que tiene el financiamiento de la salud por hogares y niveles de ingreso, que importa mucho para fijar políticas compensatorias o de subsidios a los efectos de neutralizar ese impacto.

En Uruguay el "gasto catastrófico" está atenuado ya que el país cuenta con un sistema bastante equitativo y socialmente solidario a través del MSP y los carnés de asistencia gratuita, y en la parte privada la solidaridad se expresa en el mutualismo y las cooperativas médicas, así como por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) en lo que es alta tecnología y gastos de alto impacto.

Respecto del FNR, tenemos que tener en cuenta que ese gasto ni siquiera está registrado en muchos países porque la gente se muere antes, simplemente esas prestaciones no están cubiertas ni se prestan. Por ejemplo, los enfermos no acceden a la diálisis o a los transplantes de corazón, porque no se hacen a nivel nacional. A veces es engañoso mirar el gasto, porque el mismo está oculto tras la tasa de mortalidad. Por lo tanto, cuando se afirma que Uruguay gasta mucho o poco en salud, hay que calificarlo en base a qué prestaciones se están dando a la población y compararlo con lo que se da en otros países.

Equidad

—¿Existe algún indicador que mida la equidad en el financiamiento de la salud?

—La equidad es un tema muy complejo, que no sólo involucra el financiamiento sino también el acceso a los servicios y otros indicadores de equidad que no vienen al caso. La OMS desarrolló una metodología muy precisa para evaluar la equidad en el financiamiento de la salud y poder hacer comparaciones internacionales. Dicha metodología define la equidad en el financiamiento como compartir el riesgo en salud entre las poblaciones sanas con respecto a las enfermas y de los jóvenes con respecto a las personas mayores. También se considera equidad si los hogares contribuyen en forma homogénea a la salud de acuerdo con sus ingresos o incluso en forma no proporcional en el sentido de que aportan más los que tienen mayor ingreso y que aportan menos los que reciben un ingreso más bajo en términos porcentuales, ya que en términos absolutos siempre es así.

—¿Qué indicador de equidad obtuvo para Uruguay en su investigación?

—El indicador de la OMS es de 0.86 para nuestro país. Cabe consignar que cuanto más cerca de uno, más equitativo es el financiamiento de la salud. Por lo tanto, considero que la cifra obtenida por Uruguay es alta, aunque no tengo datos de otros países para poder comparar dado que aún no se conocen los resultados de estudios similares que se han realizado en la región.

Mutualistas

—¿No genera el sistema mutual una inequidad para aquellos afiliados que no pueden solventar los costos de las prestaciones?

—Sí. En el caso de DISSE, que cubre a toda la población activa, el costo de los tickets que exige la mutualista en caso de atenderse representa un porcentaje alto del ingreso si un empleado percibe una remuneración exigua, pudiéndole afectar su capacidad de pago. Esto también vale para socios individuales que se afilian por cuenta propia, especialmente jubilados y jefes de hogar que afilian a sus dependientes. Por lo tanto, dichas personas no acceden a los servicios de la mutualista y no los usan cuando tienen necesidad de hacerlo, por más que tengan el derecho a los mismos. Si acuden al MSP, tampoco las atienden porque no son indigentes, no están desocupadas, o simplemente porque no califican para la atención gratuita o parcialmente gratuita. Pueden acceder si pagan los aranceles establecidos, y estos son elevados. Este tema es de equidad difusa y puede redundar en que aumenten las tasas de enfermedad en la población por no proveerse una atención adecuada en el momento oportuno, sobre todo en hogares compuestos por muchos miembros. Este impacto no lo hemos estudiado porque no era tema de la investigación. Por otra parte, el estudio se refiere a 1994-95 y entonces no era un hecho tan notorio, pero actualmente es un hecho real.

—¿Cómo podrían corregirse o, por lo menos, atemperarse las inequidades más fuertes en la financiación del sistema de salud en Uruguay?

—Hay que distinguir dos campos de acción. Como economista yo enfatizo mucho en la demanda poblacional. Por otro lado, también tenemos el tema de la oferta. Se debe tratar de que no haya inequidades en ambos campos.

En cuanto a la demanda, tendría que haber un acceso equitativo de todas las personas al sector salud. En este sentido, el MSP debe continuar con su política de subsidio a las personas indigentes o de ingreso marginal, como lo estuvo haciendo en el pasado, mejorando la calidad de atención y focalizando al riesgo epidemiológico de esas poblaciones. El MSP tiene instrumentos para poder hacerlo en forma explícita mediante la información que se recoge en el momento de conceder el carné de asistencia. Esos datos no se utilizan hoy día con ese fin sino meramente como criterio para decidir si la persona tiene o no derecho a la atención gratuita o subsidiada parcial. Por otra parte, tiene que existir equidad en el financiamiento de la demanda en cuanto a que cada persona contribuya con un porcentaje razonable de su ingreso. Hoy a través de DISSE eso se contempla porque los empleados contribuyen un mismo porcentaje y el empleador aporta otro porcentaje más un complemento si el monto de ese porcentaje no llega a cubrir la contribución individual promedio.

En cuanto a las personas que costean los gastos de salud por sus propios medios, habría que contemplar un nivel de pago acorde con su ingreso y no de acuerdo con su enfermedad o lo que el usuario demande. Se debe definir como un tema de política social y consensuarlo a nivel nacional que la prestación que cada persona reciba en el área de la salud sea independiente del ingreso que posee. La idea es que haya una atención igualitaria y no una atención para ricos y otra para pobres, con paquetes diferenciales según el estrato de ingresos de cada persona o lo que la persona esté dispuesta a pagar, o calidades diferentes según que el servicio sea público o privado.

Fondo solidario y superintendencia

—¿Qué sucede con la inequidad del sistema desde la oferta?

—El sector privado colectivo en Uruguay tiene una estructura corporativa, con poblaciones cerradas que se financian a sí mismas. Hay entidades con una población cautiva que en muchos casos fue envejeciendo junto con la institución. De modo que el riesgo de instituciones con poblaciones cautivas distintas es diferente y, por tanto, el costo de la atención de esa población es distinto. Sin embargo, la contribución por afiliado es igualitaria dentro de cada institución, y prácticamente igual también entre instituciones, lo cual constituye una contradicción muy grande. Una población cautiva joven demanda mucho menos atención y, por lo tanto, gasto que una población mayor. La estructura demográfica por sexo y edad que tiene cada institución incide fuertemente en el gasto en salud. Si la contribución por afiliado es igual, forzosamente se van a producir quiebres por desfinanciamiento en algunas, al ser los riesgos distintos. También pudo haber habido una autoselección adversa de población con mayor propensión a tener ciertas enfermedades, ya que estas personas se aseguran en alguna institución donde se sabe que están los mejores médicos, la mejor tecnología o la mejor capacidad del sanatorio. Como la inscripción y el acceso son libres, ellas no pueden ser rechazadas o no están distribuidas en forma aleatoria. Los costos de aquellas instituciones con una proporción mucho mayor de hipertensos, diabéticos, etc., son más altos que las que no tienen ese tipo de población. Eso el sistema no lo contempla.

—¿Y qué se puede hacer al respecto?

—Es injusto que reciba igual tratamiento una institución que presta la cobertura que exige la ley y cuya población cautiva le demanda un gasto muy superior por el riesgo que ella conlleva, frente a otra institución que tiene un riesgo mucho más bajo. Dejando de lado las irregularidades o fallas que puedan existir en cuanto a administración y gestión, a igualdad de condiciones hay una diferencia notoria en el gasto en salud según el riesgo, fundamentalmente según sexo y edad, pero también por otros factores. Lo justo sería que hubiera un fondo nacional solidario donde se vertieran los dineros destinados a la salud y ese fondo pagara a cada institución de acuerdo con el riesgo asegurado que posee. De ese modo, habría equidad del lado del financiamiento (la persona asegurada por el sistema contribuye con un porcentaje de su ingreso) y también en la oferta, por el pago diferencial que recibe la institución desde un fondo central. Ese fondo debería a su vez apuntar al cuidado de la salud y no sólo a la atención de la enfermedad, o sea fundamentarse en una estrategia de largo plazo, actuando sobre hábitos de vida y situaciones de riesgo.

Ese fondo tiene que ser solidario en el sentido que sea un pool de riesgos que a su vez pague en función de riesgos. A la vez, debe ser inteligente y no un fondo ciego como es hoy día el BPS, que paga una contribución por cada trabajador y no le interesa saber cómo se la utiliza porque no hace el seguimiento de los asegurados de DISSE, salvo para verificar si estos cambian de institución o para cambiar el contrato anual de una institución hacia otra, pero no mira lo que le pasa a cada asegurado.

—Si hablamos de la equidad, ¿no debería haber un órgano de control para todo el sistema de atención de la salud a los efectos de que éste sea más eficiente y menos costoso?

—Por supuesto que sí. En las naciones de avanzada se ha establecido una superintendencia de salud, independientemente de los ministerios respectivos. Una entidad de este tipo —que yo la asocio o, mejor dicho, la identifico con ese fondo nacional solidario que mencioné— tiene que supervisar y monitorear el sistema de atención. Dicho organismo debe ser ajeno al sector salud porque ya se ha visto en muchos países la necesidad de distinguir al financiador del prestador, y que quien ejerza el contralor también sea independiente del prestador. Resulta muy difícil para un médico en un ministerio controlar a sus propios pares por el multiempleo que existe, por los intereses que hay en juego y porque se da naturalmente una colusión de intereses. Por lo tanto, para que haya neutralidad en un país pequeño como Uruguay, tiene que haber una oposición de intereses en el buen sentido del término. Tampoco el fondo-superintendencia puede depender del Ministerio de Economía o del BPS. El lugar indicado para un organismo de este tipo es la Presidencia del país.

Por eso estimo que debe haber un fondo nacional único, que debe ser el que también controle y supervise el sistema con el propósito de que Uruguay mejore sus estándares y baje el gasto en salud. No me refiero a bajarlo para dar menos prestaciones o de menor calidad, sino para dar mejores prestaciones y aumentar el estado de bienestar y salud de la población.

Un fondo solidario que simultáneamente funcione como superintendencia de salud, permitiría un cambio real en el sistema uruguayo, no sólo supervisando las prestaciones, sino cambiando el modelo de atención curativo actual por uno donde se privilegie —y financie y, por lo tanto, premie— la prevención y promoción de salud. En este fondo solidario incluyo al FNR, por supuesto que adaptado a la nueva estructura institucional.

.

Hacer una revisión crítica del sistema de salud

—¿Considera que es necesario reformar el sistema de salud?

—Sin duda. Hay mucho camino que recorrer. Uruguay tiene que hacer una revisión crítica profunda, no para sustituir el sistema actual, sino para preservarlo. Pero desde una visión sistémica, que no es lo mismo que encarar visiones parceladas que por agregación se espera constituyan una solución global. Hay que hacer ajustes importantes para no perder la solidaridad que ha caracterizado al sistema uruguayo y que ha sido un factor primordial en darnos la calidad de vida que tenemos. Se debe tener mucho cuidado en no seguir recomendaciones que pueden ser correctas en algún ámbito pero que no lo son dentro de la tradición del país, donde además hay otros factores que hay que corregir como la sobreoferta de profesionales y el multiempleo. La producción de profesionales universitarios que no está asociada con la necesidad real epidemiológica del país está ocasionando mucho daño, y tiene fuerte inercia propia. Tendría que haber un ajuste y una racionalización como sucede en la mayor parte del mundo.

Eso rebasa el tema del financiamiento, pero sí tiene que ver con el gasto en salud y los costos, así como con la asignación de recursos y el modelo de atención. Distintas agremiaciones como el Sindicato Médico del Uruguay y la Federación Uruguaya de la Salud se han planteando esta temática y el MSP también la está evaluando. El SMU y la FUS proponen un fondo solidario y un seguro nacional, así como un pago por riesgo asegurado, lo que también están planteando varios técnicos entre los que me incluyo. Pero también hay que encarar la formación de recursos humanos —en cantidad y calidad— y el tipo de atención, enfatizando el médico de familia. El instrumento institucional es un fondo solidario que, a la vez, sea una superintendencia de salud. Este es un buen momento porque las crisis son períodos propicios para la reflexión y el cambio. Pero no basta con reflexionar, los cambios hay que hacerlos, y hacerlos ahora